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? ? 危重病人护理记录书定要点 *危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。目前医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。病人护理记录的书写要点归纳、总结如下 缺陷分析 1、危重护理记录的时间与医嘱不相符护士接诊危重病人时，根据病情立即采取吸氧、吸痰、静脉穿刺、心电监护常规急救措施。而医生先进行查体后才开医嘱，这就造成了护理记录时间早于医生下医嘱的时间。 2、首次危重护理记录内容记录不完整！①护士忙于执行医嘱、实施抢救措施，顾不上询问病情，尤其是夜班，只有1名护士在岗。②护士只注重病人入院时的病情观察记录，而忽视入院前的发病原因和病情变化的询问。③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析，故转抄医生的主诉。④还有的护士没有掌握采集病史的方法，语言表达能力欠缺，导致采集病史不完整。 3、危重护理记录内容简单，反映不出病史的特征①观察病情不仔细，简单的描述病情症状，或者照抄前一班的记录内容，使护理内容千篇一律，重点不突出。如“病情同前，无特殊变化”。②习惯流账式的记录。即使观察到了病情变化，也因专科理论不熟练，无法表达。如：只记录“呼吸急促”，不进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼扇动，有无点头呼吸或三凹征等。 4、主观判断多于客观记录1对高热病人采取药物或物理降温后，不测量体温就记录“体温渐降”。2在夜班记录中经常出现“病情平稳”的描述。 5、抢救过程记录与医生的病历记录不相符，在抢救危重病人时，护士只注重 实施治疗和护理措施，特别是在抢救时间比较长时只记录开始和最后的结果，忽视对抢救过程的环节记录，使抢救记录显得苍白无力，不能真实的反映抢救全过程，也无法维护护患 双方的全法权益。年轻护士表现最为突出。 6、危重护理记录与护理计划不相符，在制订危重护理计划时，护士大部分是抄教科书，写得非常仔细。但却不考虑能否实施这些护理计划，造成护理记录与护理计划严重脱节，失去了护理计划的意义，如：护理计划的病室温度控制在18~20，湿度50%~60%。一般的医院都达不到这个标准。又如：高热病人“口腔护理每日2次”。但在没有口腔护理医嘱时，是没有人去执行的。 7、采取护理措施后无效果评价如“病人腹胀给予胃肠减压”，不记录胃肠减压后腹胀是否减轻的症状。心力衰竭病人用利尿剂后未及时记录尿量情况。 8、缺乏病情的总结评价记录，按照危重护理记录的规定在接班后和交班前，护士应对病情进行2次总体评价记录。但有的护士却省略了这个环节中的任何一个环节，即使写了，也记录的不完整。 9、缺乏对合并症的观察记录如：重症肺炎，只注重肺炎本身的症状观察，对合并症心力衰竭无观察记录不能为医生及早提供诊治心力衰竭的依据。 对策 1、加强专科理论知识的学习，①要求护士熟记本科室觉疾病的临床表现及护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形式提问护士，了解他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进行1次理论知识的考试，可以考一种疾病的临床表现和护理常规。 2、严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的记录，①为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致，护士应随时与医生沟通，把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施的时间一致，与医生记录的抢救内容一致。②及时记录所有实施的护理措施内容，防止漏记项目。如“口腔、皮肤护理等”。③发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗护理措施。 3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力。 4、护士应正确采集病史的方法。 5杜绝危重护理记录中的主观推断，提高护士客观记录病情的。 6、重视对危重护理记录质量的过程控制。 1、护理记录的一般要求（1）严格按有关规定书写 ①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称，不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要定xxx护士长，家属是病人父亲要写病人父亲xxx。 （2）签名和审签 ①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小结记录并签名；停特级、一级护理的病人要写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并答名。 ②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名前方签名。具体写法：带教护士姓名