水、电解质紊乱与酸碱失衡课程.ppt

水、电解质紊乱与酸碱失衡 体液是机体的重要组成部分，含量约占机体总重量的60% 细胞内液：是细胞内各种生物化学反应进行的场所 细胞外液：是每一个细胞生活的具体环境，称为内环境，分为血浆和组织间液 各种体内、外因素导致液体量的不稳定，称为水平衡紊乱 体液中的电解质成分不稳定，称为电解质紊乱 体液中酸碱度不稳定，称为酸碱紊乱 一般所说的水、电解质、酸碱紊乱是指细胞外液的变化，且主要是血浆的变化 水代谢紊乱 水的正常代谢 细胞内液含水量约占体重的40%，细胞外液约占20%；水平衡紊乱主要是指细胞外液的变化 水以自由水、结合水、不易流动水三种状态存在于体内 水的生理功能：调节体温、溶解作用、运输物质、促进化学反应、润滑、营养 水的摄入：食物和饮料、内生水 水的排出：肾脏、皮肤(500ml/日)、呼吸道(350ml/日)、肠道(150ml/日) 脱水 临床上根据血清钠浓度的高低，将脱水分为：等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水 不同类型脱水的病因、病理生理、临床表现、化验结果不同 尿量、血压、皮肤改变、中心静脉压是判断脱水和有效血容量不足的有效指标 治疗 补液总量 =已丢失的液体量+每日生理需要量（约1500ml）+当日额外丢失量 失水常伴有血钠升高 所需补液量=原体重×0.6 ×（1-140mmol/L÷所测血钠浓度） 注意事项 头8小时内补充计算出来的总补夜量的1/2，血钠浓度下降不超过15mmol/L，即每小时下降≤2mmol/L。 有低血容量休克时，应首先同时给予胶体和等张电解质溶液。 脱水不仅是水的丢失，也包括电解质的丢失，因此纠正脱水和纠正电解质紊乱同时进行。 不论何种类型的脱水，都可能因为脱水而尿少，甚至并发肾功能不全，因此补液初期不宜使用含钾溶液；当尿量≥30ml/H，根据血钾结果酌情补充。 不同类型的脱水应选用不同的溶液：低渗性脱水补充等渗氯化钠溶液或高渗氯化钠溶液；等渗性脱水在补充生理盐水的同时补充5%或10%葡萄糖溶液；高渗性脱水应选用1/2张电解质溶液或3:2:1溶液。 补液总量应包括继续丢失量和生理需要量。继续丢失量应注意继续丢失的性质，生理需要量不低于1500ml/日，以水或葡萄糖为主。 补液原则为先快后慢，补液同时需密切观察周围循环状况，如血压、脉搏、尿量等。 胃肠道补液是最安全有效的方法，能口服者尽量口服，不能口服应尽早予胃管鼻饲，口服补液原则与静脉补液相同。 有效循环血容量不足的判断 尿量 血压 皮肤改变 脉搏 中心静脉压 尿量 临床上常将尿量作为体液量是否充足的指标，由于在机体循环不稳定的情况下，肾脏血液循环首先受到影响，因此一般认为尿量对血容量是否充足的判断非常准确 正常情况下需500ml尿液才能将机体的代谢产物排出，少于500ml/日作为少尿标准， 1500ml/日左右比较合适，低于1000ml多意味着细胞外液量的减少 但创伤患者，肾脏吸收钠、水能力显著增强，尿量在1000ml时也不一定真正存在血容量的不足 糖尿病或应急性糖尿病患者，由于存在高渗性利尿，尽管尿量达到1500ml，也可能存在明显的血容量不足 血压 血压降低常作为判断血容量是否充足的标准，但实际上常忽视血压的实际意义。血压降低有多种原因：血容量不足、心功能不全、呼吸功能不全、严重酸中毒、血管张力下降等，绝大多数是血容量不足引起，这时常伴有尿量明显减少。临床上处理时习惯于用升压药治疗，且在效果不好时，不断加大升压药剂量和补液速度，而随着病情的恶化，多出现水肿，因此又出现一边升压一边利尿的情况，结果病情进一步恶化，甚至死亡。 出现这种情况，主要忽略了以下情况： 血压下降是有效血容量不足的表现，尽管可能存在严重的水肿，但这仅仅意味着组织间液增多，有效血容量仍然严重不足，随着水肿的加重，对循环的影响会进一步加大，导致恶性循环。因此，主要处理不是升压和利尿，而是迅速补充胶体，扩充血容量，最好是血浆和白蛋白，或低右。 在血容量不足的情况下，肾小球滤过率显著下降，此时利尿是无效的；若利尿有效，则进一步降低有效循环血量，导致恶性循环。 皮肤改变 皮肤苍白多意味着血容量不足，这对青壮年和无皮肤病变的患者价值较大，对老年人价值有限，因老年人皮肤比较苍老、皱缩，因此皮肤苍白对判断贫血和血容量不足并不可靠。若出现皮肤花斑样改变，则多意味着周围循环的严重障碍 皮温对循环状态的判断比较可靠，四肢末梢温暖往往表示循环血量充足，肢端发凉意味着循环功能不良。检查手背静脉也非常有价值，如果手下垂4~5s，手背静脉不充盈，表示循环血容量不足；若举手4~5s，手背静脉不排空，表示循环血容量过多 脉搏 循环血容量不足出现脉搏细弱、增快，但单纯脉搏增快受许多因素的影响，对诊断血容量不足价值不