医务人员g吸烟状况调查表.doc

医务人员吸烟状况调查表盐城市卫生局 资料下载 资料下载 正文编辑：wys更新时间：2009-5-27阅览： 次【填表说明：十分感谢你填写此表，请选择适当答案填写。此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场，调查结果提供的信息可作为医院推动控烟工作的重要参考，相关信息将为您保密。多谢您的合作！】 一、基本资料 姓名：性别： ①男；②女□年龄：□□岁 单位：职称：您目前是否吸烟：①是②否□ 如果您选择“是”，请您回答1~8题，如果您选择“否”，请您回答9~19题， 二、吸烟状况及相关知识态度 1、开始吸烟的年龄为多少岁？□□ 2、目前每天大约吸烟多少支？□□ 以往吸烟最高量曾达每天多少支。□□ 3、以往是否曾经尝试戒烟？①是②否□ 如果曾经尝试，持续时间大约为多少天？□□□ 再次吸烟是因为。 5、家人里希望和鼓励我戒烟的是： ①父母②岳父母③配偶④儿女□□□□ 6、一般说来，我对有效戒烟方法：①很了解 ②了解 ③不了解□ 7、我对协助戒烟的辅助药品及代用品：①很了解 ②了解 ③不了解□ 8、我深知吸烟有害，但尚未戒烟，主要理由为：（可多选）□□□□□□□ ①我烟瘾不大，以后随时可戒，目前不谈； ②到现在为止，我还没有吸烟致病的情况发生； ③我别无不良嗜好，只有吸烟，无妨保留； ④戒烟由我自主，别人劝戒和加压，引起我反感； ⑤工作很忙，要靠吸烟提神和放松； ⑥日常交际，会吸烟有许多方便； ⑦医院控烟不严，吸烟可行，无需戒烟； ⑧戒烟要等到特殊情况发生，例如害病，妻子怀孕等； ⑨吸烟长寿者大有人在，我也可能是类似的幸运者； ⑩想戒烟，但不会戒，不敢戒，怕失败，怕反复； 二、非吸烟者的相关态度行为①②③④ 9、您以前是否吸烟①是②否□如果选“是”那您戒烟的原因是什么？10、本人对吸烟行为：①十分反对②反对③无所谓④赞同□ 11、对身边吸烟者：①理解接受②勉强接受③听其自然④难以接受□ 12、看到患者或探病者在院内吸烟：①一定劝阻 ②偶尔劝阻 ③不加过问 13、看到医院人员在院内吸烟： ①一定劝阻 ②偶尔劝阻 ③不加过问 14、对本院推动控烟情况：①很满意②满意③不满意④很不满意 15、加入控烟行动的意愿：①很强 ②一般 ③很弱 16、估计本院吸烟者比例达百分之多少？□□□ 17、如本院领导率先戒烟，您将： ①十分支持 ②支持 ③不支持□ 18、如全院员工普遍推动戒烟，您将：①十分支持 ②支持 ③不支持□ 19、戒烟领域 ①劝阻患者戒烟，我：①经常做 ②偶尔做 ③绝少做□ ②劝阻患者戒烟的成效：①很好 ②一般 ③很□ ③劝阻家人亲友戒烟：①经常做 ②偶尔做 ③绝少做□ ④劝阻病人亲友戒烟的成效：①很好 ②一般 ③很差□ ⑤对戒烟有效方法的掌握：①很够 ②一般 ③不够□ ⑥对尼古丁替代疗法（NRT）的运用：①很熟悉 ②听说过 ③不知道□ ⑦学习助人戒烟方法：①很有兴趣②有兴趣 ③不考虑□ ⑧要戒烟成功，下决心就行：①对 ②不对 ③不肯定□ ⑨戒烟有好方法和外援，成功率： ①大增 ②略增 ③不变□ ⑩一般老烟民的戒烟意愿：①较高 ②一般 ③较低□ 11吸烟者不肯戒烟的常见理由是：小故事3、老人与黑人小孩子 　　一天，几个白人小孩在公园里玩。这时，一位卖氢气球的老人推着货车进了公园。白人小孩一窝蜂地跑了上去，每人买了一个气球，兴高采烈地追逐着放飞的气球跑开了。白人小孩的身影消失后，一个黑人小孩怯生生地走到老人的货车旁，用略带恳求的语气问道：“您能卖给我一个气球吗?” 　　“当然可以，”老人慈祥地打量了他一下，温和地说，“你想要什么颜色的?” 　　他鼓起勇气说：“我要一个黑色的。” 　　脸上写满沧桑的老人惊诧地看了看这个黑人小孩，随即递给他一个黑色的气球。 　　他开心地接过气球，小手一松，气球在微风中冉冉升起。 　　老人一边看着上升的气球，一边用手轻轻地拍了拍他的后脑勺，说：“记住，气球能不能升起，不是因为它的颜色，而是因为气球内充满了氢气。” 　　大道理：成就与出身无关，与信心有关。这个世界是用自信心创造出来的。有自信，积极的面对自己所拥有的一切，这种积极和自信会帮助人登上成功的山顶。 　　小故事4、囚禁的章鱼 　　一只章鱼的体重可以达70磅。但是，如此庞大的家伙，身体却非常柔软，柔软到几乎可以将自己塞进任何想去的地方。 　　章鱼没有脊椎，这使它可以穿过一个银币大小的洞。它们最喜欢做的事情，就是将自己的身体塞进海螺壳里躲起来，等到鱼虾走近，就咬断它们的头部，注入毒液，使其麻痹而死，然后美餐一顿。对于海洋中的其他生物来说，它可以被称得上是最可怕的动物之一。 　　但是，人类却有办法制服它。渔民掌握了章鱼的天性，他们将小瓶子用绳子串在一起沉入海底。章鱼一看见小瓶子，都争先恐后地往里钻，不论