医疗广告审y查.doc

附件 1 申请受理号 医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日 医疗机构第一名称 发证卫生行政部门 《医疗机构执业许可证》登记号 法定代表人（主要负责人） 身份证号 校验有效期 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构地址 所有制形式 医疗机构类别 诊疗科目 床位数 接诊时间 联系电话 邮 编 发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □户外 □印刷品 □网络 □其他_______ 广告时长 （影视、声音） 秒 提交申请 材料目录 经办人 身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章）： 年 月 日 （注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） （2-1） 申请受理号 医疗广告成品样件表 提交日期： 年 月 日 医疗 机构 情况 第一名称 地址 机构类别 执业许可证登记号 法定代表人（主要负责人） 联系电话 拟发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其它 广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注：1. 电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2. 平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3. 医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置。形式。 4. 申请审查时至少需提交本文书一式七份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5．医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。 （2-2） 附件2 医疗广告审查证明 医疗机构第一名称 《医疗机构执业许可证》登记号 法定代表人（主要负责人） 身份证号 医疗机构地址 所有制形式 医疗机构类别 诊疗科目 床位数 接诊时间 联席电话 广告发布媒体类别 广告时长（影视、声音） 审查结论 按照《医疗广告管理办法》（国家工商行政管理总局、卫生部令第26号2006年11月10号发布）的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告）（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准） 本审查证明有效期：壹年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗广告审查证明文号： （ ）医广【 】第 - - 号 注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。 （注意事项见背面） （审查机关盖章） 年 月 日 附件4 医疗广告审查不合格通知书 医疗机构第一名称 《医疗机构执业许可证》登记号 法定代表人（主要负责人） 身份证号 拟发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他 医疗广告审查不合格的原因 按照《医疗广告管理方法》 （国家工商行政管理总局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布），经审查，你单位申请的医疗广告（受理号为： ）不符合 规定，不得发布。 （审查机关盖章）