我知道只是一種感覺而已(下).ppt

請把最後一句話再讀一遍。真的可能嗎？我們在治療過程中用盡所有的技術時，對引發慢性背痛的原因肯定有自己的想法。這個總結性陳述感覺是正確的還是錯誤的？是合乎情理的還是難以接受的？違背了常識和個人經驗嗎？問題就在於此，甚至當我們了解到專家都不知道的病因或者強烈反對的病因時，我們仍感覺自己能知道那個最正確的答案 － 好像真有這麼一個答案一樣。這就是為什麼背痛這一課題會產生如此多的理論、未經証實的療法，這麼多不必要的手術的原因。 如果你是醫生，你會怎麼辦 現在互換一下角色，把你自己想成Z先生的主治醫生。你已經做了所有合乎情理的事情，可仍然找不出他背痛的原因。下一步你會怎麼做？你會求助於未經証實或實驗的檢測，還是會再開一輪肌肉鬆弛劑或者消炎藥？經過最後一次努力，你是否會總結出，Z先生可能有難以辨識的壓力，也許他純粹是一種身心失調？你是否會認輸，告訴病人你幫不了他？你是否會告訴他，你也弄不清楚到底是什麼原因導致了他的背痛？你是否會先作一些試探性的診斷，制訂試探性的治療計劃，然後問問自己，你感覺自己步入正軌的把握有多大？ 現在我再來提供一個歷史片段：看過Z先生後不久，我偶然遇到了他的好朋友，他很自然地說起Z先生幼年時期的事情。在Z先生幾個月大的時候，他母親得了嚴重的骨髓灰質炎。從那以後，她就只能靠人工呼吸來維持生命。Z先生的父親非常痛苦，為了逃避回家，大部分時間他要麼埋頭事業，要麼外出旅行。Z先生的朋友認為，由於Z先生和父母之間缺乏身體的親密接觸，才導致了他終生像沖刺一樣緊張。 我發現，近10年來，Z先生在當地體育俱樂部里一直是頂尖壁球高手。一旦被俱樂部的一個新成員擊敗，他就開始背痛。於是流言四起：大部分熟識Z先生的俱樂部成員都推斷說Z先生受不了失敗的痛苦。更令人驚奇的是，退出壁球運動之後，Z先生打起了高爾夫球，他一個禮拜玩幾次，之後就變成了一個標準高爾夫球手。打高爾夫的確經常會加重背痛，但是卻一點都沒讓Z先生的背痛惡化。 是否能從這條新信息得出結論，Z先生身體上的疼痛和他幼年關鍵發育期缺乏身體上的親密接觸有聯繫？這是否是個站不住腳的借口，還是專制醫療機構的推定？也就是說，醫生是否在發現病人身上的某些東西和他的猜測相吻合後，就把這個事實當做証據了？ 哪個是更有力的証據？為了找出証據，我們是否需要對每種狀況制訂一個“客觀的”評價標準？還記得嗎，醫學問卷就是這麼出現的 － 問卷是一種意圖，想從統計數據上把主觀量化，以便使觀察資料能上升到証據的高度。 但是，這兩種証據中哪種才是一種詳細的精神病史 － 不能揭示病人記不得的東西，或者有意識決定刪除的東西，或者無意識阻擋的東西？ 如果你確實贊成心理因素是導致疼痛的原因，那麼這是讓病人重溫幼兒時期痛苦經歷的充分理由嗎？你是否感覺更好的自我了解能找出痛苦的根源，使其“通過談話消除”？你是否能對此次發現所能得出的最有可能的結果做出預言？ 現在出現一個道德問題：你無法判斷自己是否正確，你也確實冒險激起了Z先生過去的記憶，而且這種記憶給他帶來明顯的傷痛或者其他難以預料的負面情緒。 沒有人能不受偏見的影響 我舉Z先生的例子是為了強調以絕對理性的辦法解決普通的醫學問題有多難。在這個例子中，科學方法本身並不足以給出正確答案，它甚至不能給出一套最佳推理思路 － 決策過程中每一步都受限於病人和醫生的潛意識偏見。在這種情況下，要使醫生和病人相配就像要把塊不同款式的地毯拼接起來一樣。要想讓病人和醫生相似的推理思路解決問題，就需要將兩個人的人生統一起來。 然而，並不是所有的人都迷失了。Z先生仍然能得到好的醫療護理。一個考慮周到、富有同情心的聰明醫生比一個感覺遲鈍、未經嚴格訓練的冒失醫師更有可能給Z先生提出好的建議。本章的目的是為了揭示理性或客觀性在概念上的局限性，而不是認為所有答案都是對等的，一切事物都是相關的。一些觀點比另一些更有可能是正確的。醫學現在來看尚不完美，但仍然不失為一個有用的工具，正如自省能給出部分見解而非全部答案一樣。為了盡可能提供最佳醫護措施，我們必須知道何時應該根據科學做出決定，何時應該根據未經驗証的經驗、預感和內在感覺做出決定。 不過我們可以看到，我們並非這些主觀特征可靠的評估者。還有另一種選擇 － 中庸之道，嘗試將我們的觀點建立在盡可能透徹的科學理解之上，同時提醒自己和病人，我們的信息必然會受到個人偏見的影響。一旦我們承認了這些，就能走出確定性的象牙塔，走向可能性更加真實的世界。 可能性很高和確定無疑有天壤之別 醫學重大失誤的結果是相當明顯的。我妻子的姨媽死於皮膚癌，她的病被醫生忽視了。雖然她曾多次要求進行活組織檢查，但是她的醫生一再堅持器官損傷是良性的，就沒讓她進行活組織檢查。要不是他當初肯定得那麼徹底，姨媽就可以在癌症完全能夠被治療的時候接受活組織檢查了。為了總結這章，我想簡單探討一下肯