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第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 （5款） 二、医疗质量管理与持续改进 （1款） 三、医疗技术管理 (5款) 六、手术治疗管理与持续改进 （1款） 七、麻醉管理与持续改进（1款） 八、急诊管理与持续改进 （1款） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 （1款 已专项检查） 住院患者医疗质量与安全的总体情况 重返率 死亡率 负性事件（并发症与患者安全） 管理组-路径一 主查： 依法执业 医院设置、功能定位 人力资源管理 医德医风管理 院务公开 社会评价 兼查 信息管理 服务流程 患者安全 （4）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等。 （5）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看GCP相关工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实际案例资料。 （6）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料； 路径二：负责检查 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 （5款） 二、医疗质量管理与持续改进 （1款） 三、医疗技术管理 (5款) 六、手术治疗管理与持续改进 （1款） 七、麻醉管理与持续改进（1款） 八、急诊管理与持续改进 （1款） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 （1款 已专项检查） 管理组-路径二 主查： 门诊服务 应急管理 急诊绿色通道 患者权益 医疗质量管理与持续改进 兼查 医德医风 人员培训 综合管理组评审内容总结 谢 谢！ 评审标准 2．3．2．1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★） 评审要点 【Ｃ】1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。 评审方法 查阅文件 现场检查 追踪 评审结果 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 评审标准 2．3．2．2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★） 评审要点 【Ｃ】 1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。 2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。 3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责 【Ｂ】符合“Ｃ”， 并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”， 并持续改进重点病种急诊服务有成效。 评审方法 查阅文件 现场检查 追踪 评审结果 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile . Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 评审标准 4．8．4．3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★） 评审要点 【Ｃ】 1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 2．有明确的会诊时限规定。 3．相关科室与人员均能知晓与遵循。 【Ｂ