婴儿溶血病诊疗研究.docVIP

婴儿溶血病诊疗研究 ; 新生儿溶血病(HDN),同义词为新生儿同种免疫溶血病,是因母婴血型不合,母体产生与胎儿红细胞(RBC)血型抗原相应的抗体,经胎盘进入胎儿血循环作用于胎儿(新生儿),引起的同种免疫性溶血。ABO、Rh或其他血型系统不合(MN、Kell、Kidd、Duffy等)均可引起HDN,以ABO血型不合HDN居多。临床表现为不同程度黄疸、贫血、水肿、肝脾肿大,严重者可有胆红素脑病(核黄疸)甚至死亡。; 1临床表现; ABO-HDN第一胎即可发病,Rh-HDN第一胎可不发病,以后妊娠发病,多严重。所谓HDN三联征:即贫血、黄疸、肝脾肿大。新生儿出生后24h内出现黄疸,进行性加重,可于2~5d引发胆红素脑病。早期表现贫血,厌食、不安、肌张力减退、吸吮反射减弱,拥抱反射消失、四肢舞动、呼吸暂停;重则高热、尖叫、呼吸困难、心动过速、肌痉挛、惊厥或角弓反张。肝脾肿大程度不一,有胎儿水肿者尤为明显。贫血于出生后逐渐加重,重者心脏扩大或心力衰竭。可有淤点淤斑甚至肺出血或脑出血。母血中同种高效价抗体IgG在婴儿血中存在可长达数月,期间均可发生溶血,使HDN有早发和迟发两类,发生机制不尽相同。早发在出生后7d内为抗体依赖性RBC破坏,胆红素升高,网织红细胞(Ret)正常或增高。迟发在出生2周后发生。一种为迟发再生低下性贫血,由于抗体破坏红系前体细胞、Ret和RBC,骨髓造血受宫内输血(IUT)和出生后输血而抑制,促红细胞生成素(EPO)缺乏,输入RBC寿命缩短以及生长中婴儿血容量扩增所引起,胆红素不增高,Ret减少或缺乏;另一种为迟发性溶血病,为抗体依赖性RBC溶血,输入的RBC寿命缩短,生长中婴儿血容量扩增,血红蛋白(Hb)自然下降的贫血,胆红素常增高,Ret正常或增高。宫内胎儿发生HDN可致流产、死胎。胎儿HDN溶血后生成的胆红素可迅速被母亲肝脏代谢结合,出生时可无黄疸,新生儿期溶血继续进行,由于肝代谢胆红素功能不足致高胆红素血症和黄疸。; 2实验室检查; 2.1贫血为溶血性; ABO-HDN外周血多有球形细胞,少量有核RBC;Rh-HDN则少或无球形细胞,但有大量有核RBC。致敏RBC破坏为非补体介导的巨噬细胞吞噬破坏故为血管外溶血。高胆红素血症以间接(未结合)胆红素为主。; 2.2HDN的诊断试验; (1)直接抗人球蛋白试验(DAT);(2)游离抗体试验[间接抗人球蛋白试验(IAT)];(3)抗体释放试验。其中(1)、(3)为HDN确诊试验,其中(1)对Rh-HDN阳性率高,(3)对ABO-HDN最有诊断价值。DAT阳性可持续数周至数月。近来,微柱凝胶免疫检测法较“三项”试验更敏感,操作简便,标本量少,判定结果更准确。; 2.3母婴血型不合; ABO-HDN母亲多为“O”型,新生儿为“A”型或“B”型;Rh-HDN母亲为Rh阴性,新生儿为Rh阳性。; 2.4血小板减少症; 轻型HDN(不需换血治疗)血小板不低,中型(无胎儿水肿,但需换血治疗)和重型(有胎儿水肿)均有血小板减少,发生机制有:(1)高胆红素有血小板毒性,改变血小板形态易被破坏;(2)严重HDN可抑制粒系及血小板生成,故Rh-HDN有中性粒细胞减低。; 2.5胎儿宫内肝损伤胎儿在宫内肝损伤可使维生素K依赖性凝血因子合成减少,加以血小板减少易出血。Kell-HDN病情较重,无明显高胆红素血症,血中有核RBC少,血小板和白细胞常减少,由于骨髓造血抑制程度大于溶血。; 3诊断和鉴别诊断母体同种免疫抗体; IgG(抗A/B)通过胎盘进入致敏RBC在单核-巨噬系统识别,破坏而溶血。为此,HDN发生在胎儿期和新生儿期。HDN诊断有产前和产后诊断。; 3.1产前诊断; 不但可诊断胎儿HDN,也可评估发生HDN风险大小并可能纠治产前宫内溶血。; 3.1.1孕妇及其丈夫血型; 如孕妇血型“O”型或Rh阴性,丈夫为“A”、“B”型或Rh阳性,胎儿可能发生HDN。“O”型母体血液中天然免疫性抗A/B抗体效价为1∶64,则胎儿5.2%会发生HDN,≥1∶128则20%会发生。如≥1∶64,无流产、HDR史可每4周查抗体效价,如≥1∶256,胎儿可疑HDN,≥1∶512为胎儿HDN,如有HDN史应换血。母体Rh阴性,丈夫Rh阳性应查IAT以确定孕妇血中有无抗Rh抗体,如首次阴性,可于妊娠12~16周、28~32周及36周复查,如第2次阳性,每1~2周复查;如第一次阳性,复查效价≥1∶64,可能发生Rh-HDN,应超声波检查胎儿是否有肝、脾、心、胃壁水肿,胎盘增厚提示早期胎儿水肿;如胎儿皮肤、头皮水肿,胸腔、心包和腹腔积液为严重胎儿水肿。据情可考虑宫内输血(IUT)或终止妊娠。; 3.1.2特异性序列-聚合酶链反应(PCR-SSP); 用PCR-SSP检测Rh阴性孕妇的Rh阳性丈夫,如