类风湿性关节炎_培训课件.ppt

其他治疗 生物制剂 TNF-α单克隆抗体（infliximb） 人可溶性TNF受体融合蛋白（Etanercept） 干细胞移植 基因治疗 RA的外科治疗 滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术 心理和康复治疗 教育 注重心理治疗 治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变 治疗策略 治疗时机非常重要 推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹 视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARD联合治疗 为防止疾病复发原则上不停药 治疗中注意！ 经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治 近期有效不等于远期有效 DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA 为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。 预后 大多数患者病程迁延 头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解 只有少数患者最终致残 影响预后的指标 尚无准确预测预后的指标，通常认为： 男性比女性预后好 发病晚者较发病早者预后好 起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于20个预后差 持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差 影响预后的指标 有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良 短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差 未接受合理治疗者预后差 诊断要点—诊断标准 诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节） 典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断） 对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断 诊断要点—活动性判断 疲劳的严重性 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或Ｃ反应蛋白 诊断要点—缓解标准 晨僵时间低于15分钟 无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛 无 关节或腱鞘肿胀 血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。 符合五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解 疾病缓解 下列情况不能认为病情缓解 活动性血管炎 心包炎 胸膜炎 肌炎 近期无原因的体重下降或发热 特殊类型RA 缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE） 回纹性风湿症（Palindromic rheumatism） Felty综合征 并发淀粉样变性 缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE） 临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿 肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累 RF阴性 回纹性风湿症（Palindromic rheumatism） 反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节 好发于手指、腕、肩及膝关节 所有症状在数小时或数天内完全消退 实验室检查和X线均正常，滑膜液及滑膜组织无RA急性期的特征性改变 50%的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性表现 Felty综合征 关节炎 脾肿大 中性粒细胞减少 多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。 并发淀粉样变性 RA并发淀粉样变性常见于RA晚期 淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位 肾活检或肠粘膜作病理诊断 预后不良的征象。 诊断要点—鉴别诊断 骨性关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 其他结缔组织病 其他：感染性和反应性关节炎等 足 痛风X线表现 银屑病关节炎 强直性脊柱炎X线特点 骨关节炎 RA和OA的鉴别要点(1) RA OA 发病年龄 中老年，高峰30-50岁 原发性OA多在50岁以上 性 别 女性优势 女性优势 诱发因素 HLA-DR4 损伤，肥胖，先天异常 起病方式 多数缓慢，有时急性 缓慢 全身症状 有 几乎不存在 早期症状 晨僵，关节肿痛 活动后疼痛加剧 受累关节 掌指，腕，MCP关节 负重关节(膝、髋、颈腰椎) DIP关节(Heberden结节) RA和OA的鉴别要点(2) RA OA 体征 软组织肿胀，关节梭形变 有骨贽，软组织肿胀少见 受累关节呈对称性 非对称性 肌肉萎缩明显 肌肉萎缩不明显 可有皮下结节 无皮下结节 化验 ESR快，WBC有时高 ESR、WBC正常 RF多数阳性 RF阴性 X 线 骨质疏松，间隙变窄 间隙变窄，骨贽，骨硬化 骨侵蚀，半脱位，强直 无强直 病程 两头(进行性及缓进性)小 缓进性 中间(反复发作性)大 治疗原则 迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。 防止关节破坏，保护关节功能