类风湿关节炎_培训课件.ppt

* 传统治疗的随访间隔一般为3个月,tight control一般为1个月左右 * * * Tight control强调： 早期强化治疗（联合DMARDs或联合生物制剂） 密切随访，充分判断病情 更精确的疾病评价体系：应用 个体化治疗，随时调整治疗方案 需要建立一个统一的评价体系，对患者进行个体化评估：DAS评分体系比ACR体系更能反映患者当时的情况。也许主要标准可以是关节肿胀数，因为这是RA的一个主要特征。另一个需要探讨的是临床缓解的持续时间、放射学检查是否加入到临床缓解的标准中。 是否会出现过度治疗的问题：早期多种药物联合治疗，会不会增加药物毒性、患者能否耐受等等，也许一个解决办法是达到临床缓解后及时减量。 * 评价方法 分值范围 疾病活动程度 轻度 中度 高度 Disease Activity Score in 28 joints (DAS28) 0 ~ 9.4 ≤3.2 ＞3.2 和 ≤5.1 ＞5.1 Simplified Disease Activity Index (SDAI) 0.1 ~ 86.0 ≤11 ＞ 11 和 ≤ 26 ＞26 Clinical Disease Activity Index (CDAI) 0 ~ 76.0 ≤10 ＞ 10 和 ≤ 22 ＞22 Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RADAI) 0 ~ 10 ＜2.2 ≥2.2 和 ≤4.9 ＞4.9 Patient Activity Scale (PAS / PASII) 0 ~ 10 ＜1.9 ≥1.9 和 ≤5.3 ＞5.3 Routine Assessment Patient Index Data 0 ~ 30 ＜6 ≥ 6 和 ≤ 12 ＞12 SAAG KG, et al. Arthritis Rheum, 2008; 59(6): 762–784. 疾病活动性的评估 迅速进展型RA（RPP） Fast Progression： SHARP评分 ↑＞10 /年 Rapid Radiographic Progression： SHARP评分 ↑＞5 /年 Stenger A. British J Rheumatol, 1998; 37: 1157-1163. Vastesaeger N. ACR, 2008; 1596. 定 义 临床证据 亚临床证据 发病年龄早 X线片或MRI上的侵蚀表现（vdH评分≥2.6） 6个月内两次DMARDs治疗无效 CRP升高（≥0.6mg/dl） 肿胀关节≥3个 ESR增快（28mm/h） DAS28评分高（≥4.02） HAQ原始评分4 Smolen JS, et al. Arthritis Rheum, 2006; 54: 702–710. RPP 高危因素 治 疗 目的 ① 减轻关节肿痛和关节外的症状 ② 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏， 保持受累关节的功能 ③ 促进已破坏的关节骨的修复 措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要 早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键 一般性治疗 休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 心理康复治疗 ? 药物治疗 (一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并 将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs （二）改变病情抗风湿药 (disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs) 药物 起效时 间 ( 个月 ) 常用剂 量 ( mg ) 给药 途径 毒性反应 甲氨蝶呤 1 - 2 7.5 ~ 15 每周 口服 肌注 静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、 脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒 性，肺间质变（罕见但严重， 可能危及生命） 柳氮磺吡啶