職能治療師評估表.doc(73KB).docVIP

97年度桃園縣特殊教育相關專業服務—職能治療師評估表 學生姓名： 填表日期：___年___月___日 ＊每年需重新評估及填寫當年度之評估表＊ ＊請根據老師轉介之問題及需求做適當項目之評估與建議＊ ＊本表係由專業人員填寫，且得依據老師需求、學生狀況彈性勾選評估表內之項目＊ ＊本表單請列入學生轉銜移交資料之內＊ 復健醫療相關診斷：□早產史 □腦性麻痺 □智能不足 □自閉症 □過動 □分心 □情緒障礙□癲癇 □小腦 □水腦 □大腦病變 □重聽 □過敏 □體重過輕 □便秘消化問題 □血液循環異常 □神經肌肉病變 □骨骼肌肉問題 □其他 壹、 感官能力： (一) 視覺 □毋須評估 □不能評估 1.視力：□正常 □近視 □弱視 □遠視 □斜視 □其他________ 配戴眼鏡： □有 □無 2.視覺機警度：□反應良好 □偶有反應 選擇性反應(說明)___________ □無反應 (二) 聽覺 □毋須評估 □不能評估 1.聽力：□正常 □聽障：配戴□個人助聽器 □調頻助聽器 □人工電子耳 （自 歲 月） 2.聽覺機警度：□反應良好 □偶有反應 □選擇性反應(說明)___________ □無反應 (三) 觸覺 □毋須評估 □不能評估 1.對碰觸反應：□正常 □缺乏反應(臉部、口腔、全身) □過渡排斥(臉部、口腔、全身) (四)其他： 貳、基本手功能發展： X 表示完全反應， / 表示不完全反應 一、肌肉張力：□毋須評估 □不能評估 上肢 □過強 □適中 □過弱 說明: 軀幹 □過強 □適中 □過弱 說明: 下肢 □過強 □適中 □過弱 說明: 攣縮(contracture or tightness)之關節： 二、相關原始反射表現：□毋須評估 □不能評估 □ 抓握反射（grasp reflex） □ 迴避反射（avoidance reflex） □ ATNR □ STNR 其他反射影響： □ TLR 三、坐姿下手功能： ◎獨立坐姿下可獨立坐者：□毋須評估 □不能評估 □ 1.手無法舉起抓物 □ 2.可單手向旁舉起抓物，維持 秒 □3.可單手向胸前上方舉起抓物，維持 秒 □4.可雙手向胸前上方舉起抓物，維持 秒 □5.可單手各方向舉起抓物，操作玩具（前、上、後、左上、右上、左下、右下） *圈選 □6.可雙手各方向舉起抓物，操作玩具（前、上、後、左上、右上、左下、右下） *圈選 其他說明： ◎軀幹需支撐坐著者：□毋須評估 □不能評估 □1.手無法舉起抓物 □2.可單手向旁舉起抓物，維持 秒 □3.可單手向胸前上方舉起抓物，維持 秒 □4.可雙手向胸前上方舉起抓物，維持 秒 □5.可單手各方向舉起抓物，操作玩具（前、上、後、左上、右上、左下、右下） *圈選 □6.可雙手各方向舉起抓物，操作玩具（前、上、後、左上、右上、左下、右下） *圈選 其他說明暨異常動作： 四、保護能力： ◎ 坐姿下傾倒時手部保護反應: □毋須評估 □不能評估 □1.無任何反應 □2.