1附件一：东港市建设工程项目开工安全审查申请报告.docVIP

受理编号： 东 港 市 建设工程项目开工安全生产条件 审查申请报告 工程项目名称： 总包施工单位： 监 理 单 位： 建设单位（申请单位）： 申请日期： 年 月 日 填报说明 1、申报所提供的资料应用A4纸打印、复印，按照建设单位、监理单位和施工单位的顺序装订成册，形成《安全施工措施资料》一份，报工程所在地建设安全监管部门，各相关单位所提供的资料应加盖单位公章。申报时应提交有效凭证、证件原件。 2、申报时应提供《东港市建设工程项目开工安全生产条件审查申请报告》，县（市）一式三份，其中建设单位、施工单位、工程所在地建设安全监管部门各留存一份。 3、本表应采用黑色钢笔或炭素笔填写，字迹要工整、清晰。 目 录 1、工程项目开工安全生产条件审查基本情况表 2、工程项目开工安全生产条件审查建设单位送审表 3、工程项目开工安全生产条件审查监理单位送审表 4、工程项目开工安全生产条件审查施工单位送审表 5、工程项目开工安全生产条件审查评审表 6、工程项目开工安全条件审查意见表 工程项目开工安全生产条件审查基本情况表 工程项目： （表一） 项目地址 结构类型 工程造价 万元 建筑面积 m2 地下层数 层 地下深度 m 地下面积 m2 地上层数 层 地上高度 m 地上面积 m2 计划开工 日 期 计划竣工 日 期 建设单位 项目负责人 联系电话 监理单位 工程总监 联系电话 总包单位 项目经理 联系电话 建设单位直接 发包的其他分包施工单位 分包工程一 分包单位 分包 工程 企业法人 联系电话 项目经理 联系电话 分包工程二 分包单位 分包 工程 企业法人 联系电话 项目经理 联系电话 分包工程三 分包单位 分包 工程 企业法人 联系电话 项目经理 联系电话 分包工程四 分包单位 分包 工程 企业法人 联系电话 项目经理 联系电话 工程项目开工安全生产条件审查建设单位送审表 工程项目： （表二） 建设单位 设计单位对安全施工提出要求和建议的情况 委托监理合同签订及明确安全责任情况 施工总承包合同签订情况 向总包施工单位提供的有关资料情况 文件资料内容（按规定内容） 接受单位 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） （9） （10） （11） （12） （13） （14） 向总包施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用情况 提供比例 确定形式 支付计划 建设单位对开工安全生产条件自评意见 单位章 评价责任人 签章 年 月 日 工程项目开工安全生产条件审查监理单位送审表 工程项目： （表三） 监理单位 资质及证 书编号 监管状况 项目监理人员配备情况 职能职责 姓 名 安全考核证书编号 监管状况 项目总监 项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中安全技术措施的审查情况 审查人 项目安全生产监理方案和措施的编审情况 编制人 审批人 项目监理的有关规章制度建立情况 监理单位对开工安全生产条件自评意见 （公章） 项目总监： 签章 年 月