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公共下水道施設築造工事等承認申請書 平成　　年　　月　　日 （宛先）茅野市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者 　　　　　　　　　　　　　　　　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名 　 印 　 　　　　（TEL　　　　　　　　　　　） 　下水道法第１６条の規定により、公共下水道の施設に関する工事又は維持の承認について、次のとおり申請します。 設置場所 茅野市　　　　　　　　　 　　　　番地先(地区名　　　　　　　　) 施工予定日 平成　　年　　月　　日　～ 平成　　年　　月　　日 施工業者 住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印 現場代理人 住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印 工事内容 布設?取出管の管種 管径 総延長 ｍ 人孔 　箇所 公共桝 箇所 受益地 （地区、地番） 書ききれない場合は別紙として添付 工事を行う理　 　 由 １．住宅等の新築　　　２．宅地の造成　　３．既設建物の下水接続 ４．公共桝の移設　　 ５．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 《添付書類》 　１．付近の見取図　　２．平面図　　３．縦断面図　　４．横断面図 　５．構造図　　６．官民境界線図　　７．行政区長?その他関係者の同意書 ８．現況写真　　９．公図写し　　１０．受益者申告書　　１１． 土留工構造図 １２．市道等復旧断面図　　１３．その他関係書類 公共下水道施設築造工事等着手届 平成　　年　　月　　日 （宛先）茅野市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者 　　　　　　　　　　　　　　　　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名 　 印 　 　　　　（TEL　　　　　　　　　　　） 　先に承認のありました公共下水道築造工事等を、平成　　年　　月　　日に着手したいので届出ます。 設置場所 茅野市　　　　　　　　　　　　　番地先（地区名　　　　　　） 承認年月日 承認番号 　　　　　平成　　年　　月　　日 付 第　　　　　　　　号 工事期間 平成　　　年　　　月　　　日　～　平成　　　年　　　月　　　日 完了年月日 平成　　　　年　　　　月　　　　日 施工業者 住所　　　　　　　　　　　　　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 現場代理人 　住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　注）工事工程表を添付すること。 公共下水道施設築造工事等完了届 平成　　年　　月　　日 （宛先）茅野市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者 　　　　　　　　　　　　　　　　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名 　 印 　 　　　　（TEL　　　　　　　　　　　） 　公共下水道の施設に関する工事または維持が完了したので、次の通り提出します。 設置場所 茅野市　　　　　　　　　　　　　番地先（地区名　　　　　　） 承認年月日 承認番号 　　　　平成　　年　　月　　日 付 第　　　　　　　　号 完了年月日 平成　　年　　月　　日 施工業者 　　 印 現　場 代理人 　　印 工事内容 布設?取出管の管種 管　径 総延長　　　　　ｍ 人孔 　　　箇所 公共桝 　　　箇所 《添付書類》 １．付近の見取図 ２．平面図　　　　　　　３．縦断面図 ４．工事写真 ５．その他関係資料 第　　　　　　　　号 検　査　済　証 平成　　 年　　 月　　 日 　　　　　　　　　　　　　　　　様 茅野市長　柳 平　千 代 一 　上記工事の検査を平成　　年　　月　　日終了しましたので通知します。