平成12年4月27日質疑応答書1水道部工務課.docVIP

様式第１（第２条?第４条関係） 部　長 課　長 業　務 統括主任 業務担当 統括主幹 工　務 統括主任 受付者 技術管理者 給水装置新設等兼給水契約申込書 （あて先）　東　海　市　長 平成　　　　年　　　　月　　　　日　　 整理番号 　　 申　込　者 給水装置 所 有 者 住　所 〒　　　－　　　　　電話 (　　　　　－　　　　－　　　　　) 　 氏 名 フリガナ　　 　　　 印　　 次のとおり給水装置の新設等及び給水契約を申込みます。 給水装置 場　　所 東海市 　 　 給水装置 種　　類 専　用　専　用　　多分岐本管　　　　　㎜ 　　　　多 分 岐　多分岐個数　　　　　戸 共　用　共用管　　　　　㎜ 　　　　共用数　　　　　戸 工事の種類 １　新　　設 １　新設 ? ２　場所移転による新設（旧の整理番号　　　　　　　　　）?　３　臨時 ４　止水栓止め　?　５　場所移転による止水栓止め（旧の整理番号　　　　　　　　　　） ２　改　　造 １　改　造 ? ２　増　設 ? ３　口径変更 ? ４　メーター位置変更 ? ５　管種変更 ３　修　　繕 １　修　繕 ４　撤　　去 １　撤　去（廃止）? ２　場所移転による撤去（廃止） 　　新規の給水装置場所（東海市　　　　　　　　　　　　　　　） メーター 口径 　　　　　　　　　　　　　　口径変更の場合 φ　　　mm →φ　　　mm 給水 方式 １　直結直圧式 ２　受水槽式（受水槽　　　　　　?　高層水槽　　　　　 　） 代理人 住 　所 〒　　－　　　電話（　　　－　　　　－　　　　） 　　 　　 氏 名 フリガナ　　 　　　　　　　　　　　　　　　印　　 土地 所有者 １　申込者と同じ ２　申込者が土地所有者でないため土地使用承諾書を添付 建　物 所有者 １　申込者と同じ ２　申込者が建物所有者でないため建物使用承諾書を添付 加入負担金等の納付 １　申込者と同じ ２　申込者が加入負担金、工事検査手数料及び工事費の納付する権限を他の者に委任するため委任状を添付 指定給水装置 工事事業者 給水装置工事主任技術者 　免状の交付番号　（第　　　　　　　　　号）氏名 水 道 の 使 用 者 住　所 〒　　　－　　　電話（　　　－　　　　　－　　　　　） 　　 　　 氏　名 フリガナ　　 　　　 メーター 口　　径 φ　　　㎜ 用途 　家事用 ? 官公署用 ? 集合住宅用 ? 農業用 ? 工業用（　　　　　　） ? 工事用　 　業務用（　　　　　　　　　　　　） ? その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 料金区分 　１　専　　用　　?　　２　共　　用 （　　　　　　　戸） 徴収 簿番号 金　　　額 担 当 既　　　設 配水管?給水管 管　種 ＤＩＰ（　　　形）? ＨＰＰＥ ? ＨＩＶＰ 加入負担金 円 ＳＧＰ?ＶＰ?ＰＰ 管径 φ 　　　　　　㎜ 検 収 工事検査手数料 円 占用有（ 市道 ? 県道 ? 国道 ? その他（　　　　）） ? 占用無 工事承認年月日 平成　　　年　　　月　　　日 記入者 給水契約承認年月日 平成　　　年　　　月　　　日 記入者  給水装置道路取付部分覚書 　このたび、表記場所に給水装置の新設等の申込みをしましたが、工事完了後、給水装置のうち公道下に属する施設については、市に移譲します。 　また、給水装置のうち公道等と宅地との境界から第一止水栓（配管の分岐箇所から最初に設ける止水栓）までの施設は、市で管理をお願いします。 市の設置したメーターについては、善良なる注意をもって管理します。 　（あて先）　東　海　市　長 平成　　　　年　　　　月　　　　日 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申　　込　　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （給水装置所有者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　 　※添付書類 　　　（添付する書類の番号を○で囲んでください。） 　１　　付近見取図　(住宅地図又は都市計画基本図を糊付け) 　２　　土地の公図又は整理図（ Ｓ＝１／５００又は１／６００） 　３　　建築確認通知書の写し又は建築確認申請書受領票 　　　　( 建物の新築、改築又は増築を伴うとき。) 　４　　納税義務者の証明書又は建物登記簿謄本の写し 　　　　( 既存の建物のとき。) 　５　　受水槽式給水施設調査票 　６　　土地使用承諾書 　７　　建物使用承諾書 　８　　委任状 　　　　（ 加入負担