市道認定申請書添付書類（道路調査表）.docVIP

市道認定申請書添付書類（道路調査表） （※申請書を提出いただく前に添付書類を必ずご確認ください） 申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開発道路　　?　　? 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定道路　　?　　? （市街化?調整） 添付必要の有?無 添付 措置 番号 有 無 １ 位置図（Ａ３、１／２５００程度） ２ 平面図 ３ 地積測量図 ４ 切絵図（写）?地籍測量図（写） ５ 道路構造図（断面図） ６ 橋梁構造図 ７ 排水計画平面図 ８ 浄化槽水排水平面図 ９ 同上管理確約書 １０ 電柱位置図 １１ 給水管?配水管平面図 １２ ガス供給管平面図 １３ 地上?地下占用物件調書 （電柱?電話柱、給水管?排水管、 ガス管、浄化槽排水管等） １４ 用水路占用許可書（写） １５ 工作物（橋梁等）寄附申出書 １６ 給水管?配水管引継協議書（申請者→水道局等） １７ 同上回答書（水道局等→申請者） １８ 同上維持管理確約書 １９ ガス会社協議書 ２０ 同上回答書 ２１ 開発行為公共施設検査済証（写） ２２ 開発行為許可書（写） ２３ 道路位置指定関係書類?図面（写） ２４ 土地登記簿謄本（全部事項証明書） ２５ 寄附申出書 ２６ 承諾書 ２７ 登記原因証明情報 ２８ 印鑑証明書 ２９ 法人資格証明書 （２４～２９については※１、※２をお読みください。） ※１道路敷地として寄附いただく土地については、地目を公衆用道路に変更してください。 　　所有権以外の権利（下水道の地上権を除く）が設定されている場合は、それの解除を 行ってください。 ※２登記に必要な書類については、特に印影が不鮮明にならないようご注意ください。 また書類提出後の住所等の変更については必ず事前にご相談ください（登記簿と印鑑証明書の記載内容が一致しなければなりません）。 ※３申請書は２部（正本?副本）提出してください。副本は写しで構いません。 市道認定申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　平成　　年　　月　　日 岡山市長　大森雅夫　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （tel. 　 　　 ） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請代理者　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　(tel. 　 　　 ) 　下記道路を市道路線として認定していただきたいので，関係書類を添えて申請します。 記 １．道路の表示 道路 番号 　　所　在 地　番 地 目 　地積（㎡） 所 有 者 名 公簿 実測 　注　道路番号を平面図に記入すること ２．道路の起点?終点，幅員，延長及び橋梁 道路 番号 　起 点 終 点 幅 員 (ｍ) 延 長 (ｍ) 左記延長の中に橋梁がある場合 橋幅 橋長 形式 荷重 架設年月日 ３．申請理由 ４．添付書類 　（１）位置図（1/2,500程度） 　　　　　（９）占用物件調書 （２）平面図（1/250程度） 　　　　　 （10）用水占用等許認可書 （３）地積測量図（1/250程度） 　　　 （11）土地の寄附関係書類 （４）切絵図，地籍測量図 印鑑証明書 （５）構造図（1/250程度） 登記簿謄本 （６）排水平面図（1/250程度） 登記承諾書 （７）給水管平面図（