延期変更依頼書.docVIP

【記入例】 有効期間延長変更?修了確認期限延期変更依頼書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　平成２３年　６月１０日 群馬県教育委員会あて ふり　　　　　がな 氏 名 　まえばし　はなこ 本籍地 群馬県 　　 　 前　橋　　花　子 　 　印 ふり　　　　　がな 旧　　氏　　名 くまがや　はなこ 旧本籍地 埼玉県 熊　谷　　花　子 生年月日 昭和?平成 　５０年 　８月 １０日 職 員 番 号 ２８０９９９ ※群馬県公立学校職員のみ記入 現 住 所 〒371-8570 群馬県前橋市大手町1-1-1　　　　　　　　　　（TEL 027-226-4601 ） 所　　　　　属 群馬県立群馬高等学校 　 職　　名 教諭 所　属　住　所 〒371-8570 群馬県前橋市大手町100　　　　　　　　　　　（TEL 027-226-4602 ） 　下記のとおり依頼します。 記 延長?延期の変更事由 育児休業の期間を変更したため (変更後の事由の期間　平成２１年７月２０日～２４年３月３１日) 変更前の有効期間又は 修了確認期限 　平成　２５年　　９月　３０日 変更後の有効期間又は 修了確認期限 平成　２６年　　５月　３１日 所持する免許状の種類 教科又は、特別支 援教育領域 授与年月日 授与権者 記号番号 　中学校教諭　１種　免許状 理科 昭和?平成 １０年　３月３１日 群馬県教育委員会 平９中１種第　　　３００号 高等学校教諭　１種　免許状 理科 昭和?平成 １０年　３月３１日 群馬県教育委員会 平９高１種第　　　４００号 　　　　　教諭　　　　免許状 昭和?平成 　　年　　月　　日 　第 号 　　　　　教諭　　　　免許状 昭和?平成 　　年　　月　　日 　第 号 　　　　　教諭　　　　免許状 昭和?平成 　　年　　月　　日 　第 号 以下は申請者は記入しないこと 　　〔証明者記入欄〕 　上記の変更事由は、事実と相違ない。 平成２３年　６月１０日　　証明者職?氏名　群馬県立群馬高等学校 印 　校長　○　○　○　○  有効期間延長変更?修了確認期限延期変更依頼書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　年　　　月　　　日 群馬県教育委員会あて ふり　　　　　がな 氏 名 本籍地 　　 　 　　　 　印 ふり　　　　　がな 旧　　氏　　名 旧本籍地 生年月日 昭和?平成 　　 年　 　月　 　日 職 員 番 号 現 住 所 〒 （TEL ） 所　　　　　属 職　　名 所　属　住　所 〒 （TEL　　　　　　 　） 　下記のとおり依頼します。 記 延長?延期の変更事由 (変更後の事由の期間　 　年　　月　　日～　　年　　月　　日) 変更前の有効期間又は 修了確認期限 平成　　　年　　　月　　　日 変更後の有効期間又は 修了確認期限 平成　　　年　　　月　　　日 所持する免許状の種類 教科又は、特別支 援教育領域 授与年月日 授与権者 記号番号 　　　　　教諭　　　　免許状 昭和?平成 　　年　　月　　日 　 第