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备案编号：
南通市特种设备安装维保单位备案表
填报单位：
（公章）
备案年份：
填报日期：
江苏省南通质量技术监督局制
法人单位基本情况
单位名称 单位地址 组织机构代码 法定代表人 邮政编码 电话 传真 成立日期 营业执照登记机构 营业执照注册号 固定资产（万元） / 注册资金（万元） 施工负责人 联系电话 维保负责人 联系电话 开工告知指定人 身份证号码 资格证书许可项目 资格证书号 资格证书批准机构 资格证书发证日期 资格证书有效日期 备案地区分支机构（小组/分公司/办事处，如有）基本情况 负责人 手机号码 办公电话 办公地点 传真 总人数 法人单位（对设置分支机构）的意见
法人单位（公章） 日期： 年 月 日
备案地安全监督管理部门意见
接受备案表人员： 日期：
意见：
（监察专用章）
附件1： 现场管理、专业、作业人员情况
序号 姓名 身份证号码 学历 职务/岗位 作业人员证编号 持证项目 作业证书有效期至 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 注：如一页填不下可复制。
附件2： 维保电梯明细表
序号 使用单位名称 使用单位地址 使用单位联系人 使用单位联系电话 维保数量（台） 备注 客梯 货梯 自动扶梯 其他 总台数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 注：有维保业务的填写，如一页填不下可复制。
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