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第28章 利尿药及脱水药 (Diuretics and Dehydrants) 第一节　利尿药 　 　定义：指作用于肾脏，通过抑制肾小管电解质的重吸收，并进而减少水的重吸收，促进水、电解质的排泄，使尿量增加的药物。 一、利尿药作用的生理学基础 目前的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管，通过减少对水、电解质的重吸收而发挥利尿作用 球管平衡：近端小管对肾小球滤过液的定比重吸收。其生理意义在于使尿量不至于因肾小球的滤过增减而出现大幅度的变动 二、常用利尿药 （一）高效能利尿药 代表药： 　呋塞米（furosemide，速尿） 　依他尼酸(etacrynic acid) 　布美他尼(bumetanide) 利尿作用：于髓袢升支粗段，特异性抑制Na+-K+-2Cl-共转运子，抑制Na+ 、Cl-重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量近等渗溶液。 促进肾脏前列腺素合成 扩张血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量；扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺淤血。 口服30分钟，静注5分钟起效，维持2~3h。 消除经近曲小管有机酸分泌机制排泄或肾小球滤过。 反复给药不易蓄积。 急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药＋甘露醇 其它严重水肿：心、肝、肾性水肿 急慢性肾衰竭：冲洗肾小管，但不延缓肾衰进程。 高钙血症：高效利尿药＋生理盐水。 加速毒物排泄：长效巴比妥类等，配合输液。 水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。 耳毒性：剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。 高尿酸血症：近曲小管再吸收增多和与利尿药分泌途径竞争，可至痛风（发生率低）。 其它：胃肠道症状、血细胞减少，过敏等。 （二）中效能利尿药 常用药： 噻嗪类: 氯噻嗪(chlorothiazide)、氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)、苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)、环戊噻嗪(cyclopenthiazide) 非噻嗪类（含磺胺结构）:　氯酞酮(chlortalidone)、吲达帕胺(indapamide)、美托拉宗(metolazone)、奎乙宗(quinithazone) 利尿作用：竞争Cl-结合部位，抑制远曲小管近端Na+-Cl-转运载体，减少Na+、Cl-重吸收而利尿。(促远曲小管K+排泄，Ca 2+重吸收） 抗利尿作用：　 降压作用： 利尿药降压作用的临床应用 1948年开始，但汞利尿剂毒性大，必须肌注； 1957年氢氯塞嗪问世，开始应用于高血压； 氢氯塞嗪良好应用30多年，一致认为利尿药（或合并?受体阻断药）作为降压首选； 近年来，新型利尿药吲达帕胺（寿比山，尚有钙拮抗作用而扩管）临床广泛用于高血压的治疗，使利尿药用于降压有了新的提高。 水肿 原发性高血压 尿崩症 高尿钙性肾结石 电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。 高尿酸血症：痛风者慎用 代谢变化：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。 过敏反应：与磺胺药有交叉过敏反应。 （三）低效能利尿药 保钾利尿药：螺内酯(spironolactone) 　　　　　　　 氨苯蝶啶(triamterene) 阿米洛利（amiloride） 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺(acetazoamide) 作用于远曲小管后部和集合管 保钾排钠： 螺内酯：竞争醛固酮→ Na+- K+交换↓(对肾上腺切除的动物无效) 氨苯蝶啶、阿米洛利：抑制Na+通道→ Na+ 再吸收↓→管腔负电位↓→K+分泌↓ (并非通过竞争性拮抗醛固酮起作用,故对肾上腺切除的动物仍有效) 水肿 充血性心力衰竭：螺内酯 临床应用 青光眼 急性高山病 其它：碱化尿液、纠正代谢性碱中毒等 不良反应：(磺胺衍生物) 过敏反应 其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石、失钾等 第二节　脱水药 常用药： 20%甘露醇（mannitol） 25%山梨醇（sorbitol） 50%葡萄糖（glucose） 静注后不易透过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 在体内不被代谢 脱水作用：提高血浆渗透压，组织脱水(脑水肿的首选药) 利尿作用： 增加血容量和肾小球滤过率 排尿速率增加，电解质重吸收减少，降低髓质渗透压，水再吸收↓ 脑水肿、青光眼 急性肾功衰（尤其是预防） 思考题：下表是5种利尿药治疗剂量范围内对尿中离子浓度的影响结果，其中，最有可能是呋噻米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶的药物分别是： yingcao1986@163.com 脱水药特点 甘露醇药理作用 甘露醇临床应用 小 结 利尿药的分类和作用部位比较 + _ + 氨苯蝶啶 远曲小管和集合