2010.9.17稿.pptVIP

严重脓毒症常见症的中医治疗 山东中医药大学附属医院 包培荣 脓毒症历经近三十余年来的临床研究虽然有了长足的进展，但严重脓毒症，迄今仍然是ICU中死亡的主要原因。尤其是重症脓毒症治疗过程中，有许多常见的临床病症临床颇为棘手。中医药对于危重病的治疗源远流长，积累了丰富的经验，并有许多验之有效的治疗方法，值得临床研究与推广。中国中西医结合学会急救医学专业委员会，和我们山东王春亭主任，积极倡导开展具有中国特色的中西医结合治疗脓毒症，为脓毒症的临床研究寻找突破口，另辟蹊径。下面我从临床常见的三个方面，简要介绍脓毒症常见症的中医治疗方法。 1．脓毒症的现代认识回顾 2．脓毒症常见症与中医的相关性 3．脓毒症常见症的中医治疗 3．1 急性肺损伤（ARDS） 3．2 腹胀 便秘 3．3 腹泻 呕吐 1．脓毒症的现代认识回顾 脓毒症的定义：依椐1992年及2001年华盛顿会议内容定义，即感染+破坏性的全身炎症反应。 脓毒症的诊断标准 1．1感染参数：确诊的感染或高度疑似的感染，同时具备下列临床特征： （1）发热（体温38.3℃）或低体温（体温36℃）。 （2）心率90次/分或不同年龄正常心率的二个标准差。 （3）气促，呼吸频率25次/分。 1．2炎症反应参数： （1）白细胞增多（白细胞计数12×109／L）或白细胞减少（白细胞计数4×109／L），白细胞计数正常但杆状核10％，淋巴细胞计数减少。 （2）C反应蛋白（CRP）正常2个标准差。 （3）前降钙素正常2个标准差。 （4）血浆内毒素正常2个标准差。 （5）血清生物喋呤正常2个标准差。 （6）高血糖（血糖110mg/dl或7.7mM/L）而无糖尿病史。 1. 3．器官功能障碍指标： （1）低血压状态（收缩压90mmHg，平均动脉压70mmHg，或成人收缩压下降值40mmHg）；心排指数小于３.５Ｌ／min/m2 ； 或皮肤苍白试验阳性。 （2）低氧血症（氧合指数PAO2/FiO2300）；或血清乳酸血3mmol/L。 （3）明显水肿或液体正平衡20ml/Kg超过24小时；急性少尿（尿量0.5ml/kg/h持续2个小时以上）；或每日血肌酐增加≥0.5mg/dl。 （4）高胆红素血症（总胆红质4mg/L,或７０mmol/L）。 （5）血小板减少(10×1012／L)；或凝血异常（ＩＮＲ１.５或APTT60S） （6）腹胀（肠鸣音减少）持续时间超过24小时。 （7）意识状态为格拉斯哥评分小于14分＊。符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症；出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。可见，严重脓毒症是MODS的重要拐点，在此阶段合理用药，阻断其发展具有重要意义。重症脓毒症具有SIRS、CARS、MARS多重病生理改变，属于中医虚实夹杂病证。其治疗，当应兼顾其虚，防止顾此失彼，变生他病。 2．脓毒症常见症与中医的相关性 东汉末年张仲景的《伤寒杂病论》是治疗记载脓毒症的重要医学史料，东汉末年是三国纷争，战乱迭起的年代，也是重症脓毒症的高发病年代。《伤寒杂病论》中记载了许多与重症脓毒症相关的病症，如“喘、腹满、腹实燥结、下利、呕吐” 等等，后世的温病也有诸多的记载。 如《金匮·呕吐下利病》篇中14条 “呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治”；《伤寒论》345条“……发热，下利甚者，厥不止者，死”；又如《伤寒论》299条“少阴病，六七日，息高者，死”；再如《伤寒论》297条“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死”。 说明在重病后期由于病情的变化，极易出现下利、低热、肢厥等转危症候。 对于上述难治之证，中医先哲张仲景主张，既病防变，避免死证。《伤寒论》300条指出“少阴病，脉微沉细，但欲寐，汗出不顺，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死”。指出：从少阴病重症 “脉微沉细，但欲寐” 到出现死证， “自利，复烦躁不得卧寐”，中间间隔了五六日，如果在这几天里予以重视，抓紧时间治疗，截断病情，则很大程度上可以避免死证的出现。 可见，这与现代脓毒症防治要点是一致的。 2002年10月，欧洲危重病协会(ESICM)、危重病协会(SCCM)和国际脓毒症论坛提出了《巴塞罗那宣言》，共同呼吁采取措施减少世界最古老、最具杀伤力的疾病 —脓毒症，并强调尽早的采用最有效的方法，阻断脓毒症的病生理发展，提高治愈率。目前已经证明，借鉴中医的治疗经验，在常规现代治疗基础上配合中药治疗可收到很好的疗效。 3．1 急性肺损伤与ARDS的中医证治 1992年欧美ARDS联席会议认为，ARDS不是一个独立的疾病而是一个连续的病理过程。早期称为急性肺损伤（ALI），重度的ALI即为ARDS。 ALI的诊断标准