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院感组条款 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【C】 1有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。 【B】符合“C”，并 1职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2手卫生依从性≥70%。 【A】符合“B”，并 手卫生依从性≥95%。 1、手部卫生管理制度和实施规范。2、职能部门督查、总结、反馈、整改。1、现场查看手术室、重症医学科、急诊科、血液透析室、产科和新生儿室、介入和内镜等科室的手卫生设备和设施配置情况，手卫生宣教图示。 2、抽查以上科室相关人员手卫生制度执行情况。计算手卫生依从性、正确率。 3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★） 【C】 1对员工提供手卫生培训。 2有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。 【B】符合“C”，并 1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2洗手正确率≥90%。 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 1、员工手卫生培训记录。2、职能科室督查、总结、反馈、整改及效果评价。 同九、感染性疾病管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.9.1 执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。 4.9.1.1 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 【C】 1有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。 （1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。 （2）有感染性疾病科。 （3）有医院感染管理组织。 （4）有传染病防治工作领导组织。 2依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。 3承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。 4承担本单位医院感染管理工作。 5开展相关制度、规范的培训。 【B】符合“C”,并 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。 【A】符合“B”,并 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。 1、传染病防治与医院感染管理职能部门、感染性疾病科、医院感染管理委员会和传染病防治工作领导小组、职责及工作记录。 2、医院感染管理制度、传染病患者就诊流程、岗位职责及传染病诊疗规范。 3、承担院内和责任区域内的传染病预防与控制工作资料。 4、相关制度、规范培训资料。1、访谈感染性疾病科人员，对相关制度、岗位职责知晓和执行情况。 2、访谈主管院长，职能部门间对传染病防治与医院感染管理工作的协调机制和流程。 4.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。 4.9.2.1 根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。 【C】 1根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。 （1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。 （2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。 （3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 （4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。 （5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。 2对医护人员进行相关制度、规范的培训。 【B】符合“C