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膜透析并胸腹瘘和诊断和治疗摘要:腹膜透析是终末期肾脏病常用的肾脏替代治疗方法,由于腹腔内透析液的存在,导致腹腔内压增高,透析液可以通过膈膜上的缺损由腹腔流入胸腔,引起胸腔积液,病情严重者可影响心肺功能,甚至危及生命。因此,必需尽快明确诊断并采取恰当的治疗措施。关键词:腹膜透析;胸腹瘘;治疗本文回顾分析了我院近年收治的2例胸腹瘘的诊治经过,总结如下。1临床资料2008~2014年在我院肾内科行腹膜透析患者共56例,其中2例发生胸膜瘘,发生率为3.57%,男女各1例。病史特点如下。病例1:男,45岁,因慢性肾小球肾炎导致尿毒症,于2013年2月2日行腹膜置管术,术后一直行CAPD方案腹膜透析。2013年12月12日无明显诱因下出现胸闷,呼吸困难,超滤渐减少,出现负超滤。查胸部CT及B超示右侧胸腔积液。胸穿行胸水生化检查示葡萄糖水平明显高于血浆葡萄糖水平,于胸腔闭式引流,并于腹透液中加入亚甲蓝,4 h后引流胸水呈淡蓝色,提示胸腹瘘,建议患者改血液透析,患者拒绝,改行IPD,2个月后再次出现胸闷,呼吸困难,查B超示右侧大量胸腔积液,停止腹膜透析,改为血液透析治疗。病例2:女,35岁,因慢性肾小球肾炎导致尿毒症,于2014年7月16日行腹膜透析治疗。8月7日因发热,咳嗽,测体温37.8℃,查胸部CT提示右侧胸腔积液,8月11日行胸腔闭式引流3 d,因每日引流量均在1000 ml以上,并出现超滤量减少,予腹透液中加入亚甲蓝,4 h后引流出淡蓝色胸水考虑存在胸腹瘘,经患者知情同意,停腹膜透析,改行血液透析治疗。2讨论胸腹瘘是腹膜透析患者一个较少见的并发症,其发生率在1.8%~10%,女性多见,多为右侧胸腔积液,少数患者可见双侧胸腔积液,是腹膜透析退出的一个重要原因[1-2]。一般认为,胸腹瘘产生的原因分为先天性和后天性两种。先天性胸腹瘘的产生与横膈胸膜发育异常,存在缺损或裂孔有关,常于开始腹透数天到数周出现胸水;后天性多为横隔膜存在薄弱区域,行腹膜透析治疗后因腹腔内压力增高导致薄弱的横膈膜破裂,随后出现胸水,多在腹透数月甚至数年后发生。对于行腹膜透析之前无胸腔积液的患者,行腹透后出现胸腔积液应考虑胸腹瘘的可能,同时应注意排除因透析不充分或感染肿瘤等原因导致的胸腔积液。一般认为,胸腔穿刺行胸水生化成份测定可以发现胸水中葡萄糖浓度明显升高,超过血浆2倍以上应高度怀疑[3],若胸水葡萄糖浓度超过40 mmol/L可明确诊断为胸腹瘘[4]。目前临床上广泛应用的是腹腔内亚甲蓝注入法,在腹膜透析液中加入亚甲蓝,留腹数小时后观察胸腔引流液的颜色,可发现胸水颜色发生改变。但应注意的是,如患者存在高转运,留腹时间过长,可能导致亚甲蓝试验假阴性,此时可缩短留腹时间[5]。目前报道多采用重复胸腔穿刺来观察胸水颜色,增加了患者的痛苦和感染发生的可能性,我院采取胸腔闭式引流,可以在多个时间点收集胸水标本,从而避免了假阴性的发生。腹膜透析患者一旦发生胸腹瘘,除可导致透析效果下降,超滤减少甚至出现负超滤外,若病情进展快速,出现大量胸腔积液或液体潴留,有可能影响心肺功能,甚至危及生命,需立即处理。可予暂停腹膜透析,同时胸腔穿刺引流以缓解症状,同时可进行胸水生化检查,亚甲蓝试验等以明确是否存在胸腹瘘。一旦确定存在胸腹瘘,需确定下一步的治疗方案,一般建议患者改行血液透析。其他可供选择的方法有:改用短期血液透析以利患者胸腹瘘口自行愈合,胸膜腔化学粘连法,瘘修补术等,但因成功率低或对技术的要求高,易复发等[6],难以在基层医院开展。本文2例患者最终均停用腹膜透析,改为血液透析。总之,胸腹瘘是腹膜透析的较严重的并发症之一,一旦发生,需及早明确诊断,及时处理,以挽救生命。尽管目前有多种方法可尝试保留腹膜透析,但效果均不理想,多数患者最终仍需转为血液透析治疗。参考文献:[1]Díaz Mancebo R, Del Peso Gilsanz G, Rodríguez M, et al. Pleuroperitoneal communication in patients on peritoneal dialysis. One hospitals experience and a review of the literature [J].Nefrologia,2011,31(2):213-217.[2]王质刚.血液净化学[M].3版.北京:北京科学技术出版社,2010:1195-1216.[3] Chow KM, Szeto CC, Wong TY, Li PK. Hydrothorax complicating peritoneal dialysis: diagnostic value of glucose concentration in pleural fluid aspirate[
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