教学查房(4.17)幻灯片.ppt

基本内容 介绍查房目的和内容 汇报病史，重点查体 病例讨论 患者主诉和现病史 既往史，家族史和个人史 主要阳性查体 主要辅助检查 病例特点，诊断和鉴别诊断 复习肺栓塞相关知识 定义，流行病学特点，高危因素，病理生理，诊断手段，治疗方法等 思考题 参考文献 病例介绍 患者主诉和现病史 既往史，家族史和个人史 主要阳性查体 主要辅助检查 总结病例特点 诊断 请说出PE, PTE, DVT, VTE的正确关系? （1） PE=PTE (2) PTE=DVT+PE (3) PE=PTE+DVT (4) VTE=PE+DVT (5) VTE=PTE+DVT 基本概念 肺栓塞 （pulmonary embolism，PE） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 基本概念 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism, VTE) -是遗传、环境及行为等危险因素共同作用的全身性疾病，包括DVT和PTE，二者是一个疾病过程的两种表现。 肺栓塞的发病过程 深静脉血栓形成 流行病学特点 VTE发病率：美国：1/1000 中国：1995年--2006年每年PTE诊治有10 倍以上的增长 “多发而少见”—根源 高漏诊率 高误诊率 病死率：美国：每年与PE相关的死亡人数心梗卒中 中国：十五协作组PTE住院病死率逐年下降 — 及时准确诊断、规范治疗至关重要 静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三要素—Virchow 三要素 血液淤滞 血液高凝 血管壁损伤 静脉血栓形成的危险因素 原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏… 静脉血栓形成的危险因素 继发性 - 年龄与性别： 随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高 - 血栓性静脉炎与静脉曲张： 30%DVT发生症状性PTE，包括无症状性则达50-60%， PTE患者82%存在DVT - 心肺疾病：特别是房颤、心衰 - 创伤：15%创伤并发肺栓塞 - 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上 - 手术、制动、妊娠与分娩、肥胖…… 病理生理学改变急性PTE时循环功能的影响 病理生理学改变 病理生理学改变 肺栓塞临床分型 大面积PTE：临床表现休克或低血压 标准：ABPS90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上；除外其它引起血压下降的因素。 非大面积PTE 次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室功能不良 临床表现 症状 呼吸困难——劳力性呼吸困难 胸痛 胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛 晕厥 咯血 烦躁不安、惊恐 其他 临床表现 呼吸/肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间，血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征 DVT的临床表现 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 大腿：距髌骨上缘15厘米处 小腿：距髌骨下缘10厘米处 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 PTE的常用辅助检查有那些? PTE的确诊手段有那些? 辅助检查 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D-二聚体 核素肺通气/灌注显像 CTPA 磁共振成像（MRI） 肺动脉造影 动脉血气分析 PaO2↓ PaCO2↓ 心电图 SⅠQⅢTⅢ征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 非特异性改变，需与病情相结合进行分析 胸部X线平片 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 超声心动图 鉴别诊断价值 排除威胁生命的其他疾病 作为确诊手段 提供P