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附件4（作品申报书样本） 序号：编码：科技作品竞赛作品名称：全称：申报者姓名（集体名称）：类别： □□创业计划大赛□生产工艺革新和工作流程优化大赛 □互联网+大赛 □书法书画艺术大赛 竞赛组委会制年 月 说 明 1.申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。 2申报者在填写申报作品情况时根据作品类别（、）分别填写1、2或3、B4表。所有申报者可根据情况填写表。 3表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚，此申报书可复制。 展板规格为1.2米（高）×0.9米（宽），材质为无边框KT板。于11月23日前发送至1@。展板由全国组委会统一制作，A1．申报者情况（个人项目） 说明：必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏内必须填写个人作品的第一作者（承担申报作品60%以上的工作者）；申报者情况 姓 名 性别 出生年月 全称 专 业 年级 学制 年 入学时间 作品全称邮政编码合作者情况 姓 名 性别 年龄 学历 所在单位资 格 认定 意见 本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果□是 □否负责人签名：年 月 日 A2．申报者情况（集体项目） 说明：必须由申报者本人按要求填写；申报者代表情况 姓名 性别 出生年月学历 学制 入学时间 作品名称邮政编码电话 其他作者情况 姓 名 性别 年龄 学历 所在资 格 认定 本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果□是 □否负责人签名：年 月 日 B1．申报作品情况（）说明： 1．必须由申报者本人填写； ．作品分类请按作品的学术方向或所涉及的主要学科领域填写；作品全称 作 品 分 类 （ ）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控制、工程、交通、建筑等）B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等）D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健康、卫生、食品等）E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化工、生态、环保等） 作品撰写的目的和基本思路 作品的科学性、先进性及独特之处 作品的实际应用价值和现实意义 学 术 论 文 文 摘 鉴定结果 请提供对于理解、审查、评价所申报作品具有参考价值的现有技术及技术文献的检索目录 申报材料清单（申报论文一篇，相关资料名称及数量） 管理部门签章年 月 日 B2．申报作品情况（） 说明：1．必须由申报者本人填写； 2．本部分中的管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。参赛团队名称（若个人参赛可不填） 作品所属领域 请选择（ ） A 农林、畜牧、食品及相关产品 B 生物医药类 C 化工技术及环境科学类 D 电子信息类 E 材料类 F 服务咨询类 G 机械能源类 H 其他 参赛学校 团队主要成员 （若为个人参赛只填第一行） 姓名 性别 年龄 年级、专业 联系方式（手机，电邮）指导老师 意见作品简介 （300字以内） 参赛作品原创性声明 参赛团队郑重声明：所提交的参赛作品是我们团队在老师的指导下，所有成员独立取得的成果。尽我们团队所知，除了作品中特别加以说明的部分外，参赛作品中不包含其他人（集体）已经发表的工作成果。参赛作品中使用到的专利，除团队自有专利外，已经取得专利所有者的使用授权。本团队依法享有和承担由此作品产生的权利和责任。 团队主要成员签名：日期： 参赛作品使用授权的声明 本团队所有成员完全了解国家有关保留、使用作品的规定，即：比赛主办单位有权保留送交作品的复印件，允许作品被查阅；主办单位可以公布作品的全部或部分内容，可以将作品使用于比赛主题相关的宣传活动。 团队主要成员签名：日期： B3．申报作品情况（科技发明制作） 说明：1．必须由申报者本人填写； 2．本部分中的管理部门签章视为对申报者所填内容的确认；3．本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照片）也可附鉴定证书和应用证书；4．作品分类请按照作品发明点或创新点所在类别填报。 作品全称 作品分类 （ ）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控制、工程、交通、建筑等）B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等）D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健康、卫生、食品等）E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化工、生态、环保等） 作品设计、发明的目的和基本思路，创新点，技术关键和主要技术指标 作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比、该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。请提供技术性分析说明和参考文献资料） 作品所处 阶 段 （ ）A实验室阶段