老年病人麻醉--徐建国课件.ppt

老年病人麻醉 南京军区总医院麻醉科 徐建国 前言 由于营养、社会环境、公众健康教育和社会服务的进步，过去40年来健康和寿命已明显延长。 在发达国家，65岁以上老年人数超过了16岁以下年轻人。 据统计在西方国家65岁以上老年患者的手术几乎占中手术的25%以上。 老年人增加，老年人与年轻人分居增加，老年人手术增加，术后并发症较多和恢复期较长是老龄化社会的健康和医疗问题。 老化（aging）是一种非定量的概念，指进行性的、以器官和组织的结构和功能退化为表现的生理现象。 但就功能和功能储备而言，与年龄并非成线性相关，一般而言40岁开始逐步退化，但到70岁以后功能储备才大幅度减低。 心肺功能的储备可以测量，而肝、免疫、中枢神经系统的储备功能尚无临床测定方法。 超过60岁老人所占人口比 一、麻醉相关的老龄病理生理改变 增龄造成的改变发生所有器官，40岁以后每年器官功能约减低1%，与细胞修复、再生能力降低、疾病以及生活方式是否减低了脏器功能和脏器功能储备不同有关。心脏，呼吸，肾脏和中枢神经系统改变与麻醉关系最为密切。 （一）心血管系统改变 1，心肌 心脏重量每年增加1～1.5g，左心室壁厚度增加在无心脏疾病或非高血压患者也会发生，肥厚伴随着不同程度胶原沉着，心肌内纤维组织量增加，并导致舒张期顺应期下降。而心肌萎缩仅发生在消耗性疾病，健康人不发生。 2，瓣膜 主动脉瓣和二尖瓣叶及瓣周增厚，胶原成份降解导致瓣膜钙化。二尖瓣钙化在老人，特别是妇女及高血压，糖尿病患者常见，但轻度的二尖瓣反流临床意义不大。 3，血管床 动脉壁增厚，胶原含量增加，弹力的破坏，顺应性下降，膨胀性减低。在冠心病患者上述改变加重，并与左心室壁增厚相关。 4，心房起搏细胞 70岁约减少10%。心肌胶原纤维和脂肪沉着，心内膜下钙化等使老年人易发生心律失常。房颤尤其是快速房颤使舒张期充盈减低，老年人不易耐受，术前应考虑电转复或用胺碘酮纠正，使心率低于100次。 5，心排出量 静息的心脏指数在老年人不降低，但老年妇女由于没有舒张末期容量或搏血容积增加的完善代偿，心率中度减低，导致心排出量低于男性。老人最大心排量减低25%，使应激下氧供应减少，80岁老人较20岁年轻人有氧代谢能力减低50%。心排出量减低易导致肾和脑血流减低，加之自体调节减弱，肾和脑易发生围手术期缺血。 缺血性心脏病常见，吸烟，高脂血症，高血压，糖尿病，肥胖等是动脉硬化的促发原因，并导致全身阻力增加，左心室肥厚，心室顺应性和收缩力降低，最终使心排出量降低。 6，血管运动张力 张力降低，迷走和交感的影响减少，血管运动控制降低，促发了心排出量减低或外周阻力降低时昏厥发生，药物也更易促发体位性低血压。大血管的伸张和膨胀，损害了血管内皮和主动脉压力感受器，导致血压不稳定，胸内压改变易造成血压改变。主动脉压力感受器敏感性下降，对低血容量等应激刺激的反应减低。在服用β阻滞药和血管转化酶抑制剂者更明显 血液中去甲肾上腺素和肾上腺素浓度增高，交感神经活性随增龄似有增加，但心脏和血管表面被占据的β受体多，导致β受体脱敏感，细胞信号传导下调。 （二）呼吸系统改变 1，肺结构和功能 老年肺萎缩体积变小，重量减轻，回缩减慢。呼吸性细支气管和肺泡管扩大，加之部分肺泡壁断裂，肺泡互相融合使肺泡腔增大，残气量增加，并容易导致肺气肿。30岁时肺气体交换面积约为75m2，而到70岁时减为60m2，肺泡上皮Ⅱ型细胞在功能和形态上都发生变化，分泌表面活性物质的能力明显降低。 2，肺通气功能改变 老年人肺通气功能降低的主要原因是 ①气道阻力增加 ②肺组织弹性减弱 ③呼吸肌收缩力减弱，收缩速度减慢。 （1）潮气量 潮气量不随年龄变化而变化，在老年肺通气功能变化评价时不以潮气量作为指标。 （2）肺活量 肺活量随增龄而减低，30岁以后年平均率下降0.6%左右，约每年减少30ml。减少的原因包括呼吸肌肌力下降，胸肺顺应性减低，肺弹性回缩力减低，小气道变窄引起气道阻力增加。 （3）残气量和功能残气量 随增龄而增加，从30岁到90岁残气量几乎增加100%，功能残气量增加50%。残气量过多，吸入的新鲜气体被过度稀释使肺部气体交换能力减低。 （4）最大通气量 是衡量人体在连续状态下能进行多大呼吸量的重要指标，在老年降低的原因与呼吸系统结构全面退化和气道阻力增加相关。 （5）用力呼气量