主要诊断及主要手术的选择原则2013汇编.ppt

但要明确的是出院诊断与主要诊断区别 出院诊断： 指患者出院时，临床医师根据患者的临床表现及所做的各项检查、治疗、转归、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 ①诊断排列构成： 原发病主要诊断+并发症诊断 +伴随症诊断 +医技检查诊断 ②举例：主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌其他诊断：右上叶肺不张（并发症）胸水（并发症）高血压Ⅱ期（伴随症）冠心病 （伴随症）高血脂 （化验报告）肾囊肿 （BUS报告）阑尾切除术后状态(与主病无关放在最后) 其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。其他诊断还应包括： 伴随症诊断和附加诊断（指临床医师不能否认的医技科室报告的诊断） 疾病诊断分类4、主要诊断选写一般性原则首选病因诊断次选症状诊断或选状态诊断或选手术诊断或选操作诊断或选检查诊断或选病理诊断或选尸检诊断疾病诊断选写排序原则㈡临床疾病诊断排列 ①诊断排列构成原发病主要诊断+并发症诊断 +伴随症诊断 +医技检查诊断 ②举例：主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌其他诊断：右上叶肺不张（并发症）右侧胸水（并发症）高血压Ⅱ期（伴随症）冠心病 （伴随症）肾囊肿 （BUS报告）高血脂 （化验报告） ③举例：主要诊断:Ⅱ型糖尿病其他诊断: 糖尿病性肾病糖尿病性双眼底视网膜病变糖尿病性末梢神经炎（病变）高血压病Ⅱ期血脂代谢异常肝功能异常（GPT增高）多发性肝囊肿㈢出院病案首页诊断填写基本要求★正确、全面、不漏、不弃①主要诊断选写正确②并发诊断填写全面③伴随诊断填写不遗漏④辅助检查诊断填写不舍弃★首页诊断与检查依据应当一致：①首页出院诊断与出院记录诊断一致②首页出院诊断与病理报告诊断一致③出院记录诊断与病理报告诊断一致④首页诊断和出院记录诊断与放射、检验、超声、CT、核磁等等重要检查报告也应该一致㈣病案首页背面手术和操作栏填写要求★ 手术要求：①手术方法清楚②吻合方法不遗漏③手术种类不能少 ★ 操作要求：①有创性检查操作②有创性治疗操作③实验性操作④ 预防性操作⑤辅助性操作★ 无创特殊检查：①超声波、超声心动图、、、。②放射、CT、ECT、P-CT、核磁、、、。③脑血流图、脑电图、眼底地形图、、、。④核素检查、、、、。⑤其他、、、、、、。 选写主要诊断示范说明 例2:肺心病与阻塞性肺部疾病● 慢性阻塞性肺疾病慢性喘息性支气管炎阻塞性肺气肿肺原性心脏病心功能Ⅲ级 正确写法：主要诊断：肺原性心脏病其他诊断：慢性阻塞性肺疾病慢性喘息性支气管炎阻塞型肺气肿心功能Ⅲ级● 阻塞性肺疾病，不选写“肺源性心脏病”情况慢性支气管炎急性发作或慢性支气管炎合并肺部感染（主要诊断）或单侧或双侧肺炎（主要诊断）阻塞性肺气肿 （其他诊断）肺原性心脏病 （其他诊断）心功能Ⅰ级 （其他诊断）本次住院主要目的是治疗肺炎或肺部感染 例3：先天性心脏病直选写病因、特异诊断、不选“帽子”诊断①先天性法鲁氏四联症（右向左分流）②先天性动脉导管未闭（左向右分流）③先天性房间隔缺损（左向右分流）④先天性室间隔缺损（左向右分流）⑤先天性肺动脉狭窄（无分流)⑥先天性主动脉狭窄（无分流）⑦其他类型的先天性心脏病……⑧心律失常、心功能等按顺序排列 例4：风湿性心脏(瓣膜）病直选最特异性诊断，不选“帽子”诊断①风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全②风湿性二尖瓣狭窄左心衰或右心衰？心功能级？按临床习惯排列 例5：其他心脏病●主要诊断：心律失常其他诊断：双节病变（窦房传导阻滞、Ⅱ度房室传导阻滞）高血压病3级（极高危组）慢性气管炎●主要诊断：高血压病3级（极高危组）其他诊断：高血压性心脏病心功能Ⅲ级（NYHA分级）陈旧性多发性脑梗塞血脂代谢异常 例如：其它各种心脏病●冠状动脉肌桥●心律失常●病窦综合征●窦房结病变●房室传导阻滞●急性左心衰●急性右心衰 例3： 入院诊断：右股骨干病理性骨折右股骨干转移瘤？右股骨干骨囊肿？ 出院诊断：主要诊断：肝癌晚期（未手术）其他诊断：腹腔多发转移癌右股骨干转移癌（手术）右股骨干病理性性骨折例5：上消化道出血（大、小）①明确诊断-出院主要诊断写以下某诊断胃溃疡出血十二指肠溃疡合并出血胃底及食管静脉曲张破裂出血胃炎合并出血胃癌合并出血胃或十二指肠血管瘤破裂出血胆囊胆管炎合并胆道出血②没明确诊断---出院主要诊断---写“上消化道出血或大出血”例6：下消化道大出血（大、小）①明确诊断—出院可以做主要诊断：例如小肠或大肠癌合并出血溃疡性结肠炎合并出血克朗氏病合并出血回盲结核病合并出血肠息肉合并出血肠系膜血管血栓性出血小肠或大肠血管瘤破裂出血②没明确诊断—出院主要诊断可写下消化道出血例3： 肾内科的各种肾炎按病因诊断分型作为出院主要诊断。① 主要诊断：慢性肾小球肾炎其他诊断：慢性肾功能不全（尿毒症期）肾