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附录B变电站（发电厂）第一种工作票单位： 编号： 1.工作负责人（监护人）： 班组： 2.工作班人员（不包括工作负责人）： 共 人。3.工作的变电站（发电厂）名称及设备双重名称： 4.工作任务：工作地点及设备双重名称工作内容1.1.2.2.5.计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）：（1）应拉开断路器（开关）、隔离开关（刀闸）已执行1.√2.√3.×××（2）应装接地线、应合接地刀闸（注明确切地点、名称及接地线编号）已执行1.√2.√3.×××（3）应设遮栏（围栏）、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施已执行1.√2.√3.×××以上左侧栏目由工作负责人（或工作票签发人）填写，其中接地线编号由工作许可人填写。右侧已执行栏目由工作执行人逐一确认打“√”并在相应的最后一项签名（4）工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签发人填写）（5）补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作许可人填写）1.1.工作票第一签发人签名： 签发日期： 年 月 日 时 分工作票第二签发人签名： 签发日期： 年 月 日 时 分7.收到工作票时间： 年 月 日 时 分 运行值长（值班负责人）签名： 工作负责人签名： 8.确认本工作票1至7项内容：工作负责人签名： 工作许可人签名： 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分9.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施、危险点内容及控制措施全部交待清楚。交底人（工作负责人）签名： 序号危险点内容危险点控制措施12工作班人员签名：序号姓名序号姓名序号姓名序号姓名1234567810.工作负责人变动情况：原工作负责人 离去，变更为 为工作负责人 工作票第一签发人签名： 年 月 日 时 分工作票第二签发人签名： 年 月 日 时 分11.工作班人员变动情况（变动人员姓名、变动时间）：工作负责人签名变动人员姓名变动时间工作负责人签名变动人员姓名变动时间月 日时分月 日时分12.工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人签名： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 年 月 日 时 分13.每日开工和收工时间（仅执行一天的工作票不必填写）：收工时间工作负责人工作许可人开工时间工作许可人工作负责人月日时分月日时分14.工作终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，材料工具已清理完毕，工作人员已全部撤离，工作终结。工作负责人签名： 工作许可人签名： 15.工作票终结：临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。共拆除接地线（含已拉开的接地刀闸）共 组，未拆除的接地线编号 等共 组、未拉开的接地刀闸（小车）双重名称 等共 副（台），已汇报调度值班员。工作许可人签名： 年 月 日 时 分16.备注： ⑴ 指定专责监护人 负责监护 （人员、地点及具体工作）⑵ 其它事项 注:若使用总、分票，总票的编号上前綴“总（n）含（m）”，分票的编号上前綴“总（n）第分（n）。附录C变电站（配电站／发电厂）工作任务单单位： 编号（总工作票编号－小组序号）： 1.小组负责人（监护人）： 班组： 2.小组人员（不包括小组负责人）： 共 人。3.工作的变、配电站（发电厂）名称： 4.工作任务：工作地点及设备双重名称工作内容1.1.2.2.5.计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）： （1）应拉开断路器（开关）、隔离开关（刀闸）已执行1.√2.√（2）应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称）已执行（接地线编号）1.2.（3）应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施已执行1.√2.√（4）工作地点保留带电部分或注意事项（由总工作负责人填写）：1.2.小组负责人签名： 年 月 日 时 分总工作负责人签名： 年 月 日 时 分工作任务单签发人（总工作票签发人）签名： 签发日期： 年 月 日 时 分7.确认本任务单1至6项内容 ，许可工作开始：小组负责人签名： 总工作负责人签名： 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分8.确认小组负责人布置的工作任务和安全措施、危险点内容及控制措施全部交待清楚。交底人（小组负责人）签名： 序号危险点内容危险点控制措施123小组人员签名：序号姓 名序号姓 名序号姓 名序号姓 名123456789.小组负责人变动情况：原小组负责人 离去，变更为 为小组负责人 总工作票签发人签名： 年 月 日 时 分10.工作终结：小组工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复