3.慢性乙肝的规范化抗病毒治疗,贾继东 谢青.pptVIP

干扰素不良反应及处理不良反应 症状 处理 流感征候群 发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等 可在睡前注射干扰素-α，或同时服用解热镇痛药 一过性外周血细胞减少 中性粒细胞计数≤0.75×109/L和(或)血小板50×109/L 中性粒细胞计数≤0.5×109/L和(或)血小板25×109/L 中性粒细胞计数明显降低者 干扰素-α减量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量 停药 可用粒细胞集落刺激因子、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 精神异常 可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状 治疗前应评估患者精神状况 治疗过程中密切观察 症状严重者，及时停药 必要时会同神经精神科医师进一步诊治 自身抗体疾病 一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病 (甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等 多数患者无明显临床表现， 临床症状严重者应停药。 其它 肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、 听力下降和间质性肺炎 停药 * * 干扰素-α抗病毒疗效的预测因素治疗前的预测因素e抗原阳性的慢性乙型肝炎：HBV DNA2x108 IU/mL高 ALT 水平基因型为A或B型基线低乙肝表面抗原水平肝组织炎症坏死G2以上e抗原阴性的慢性乙型肝炎：尚无有效的预测因素 治疗过程中的预测因素 e抗原阳性的慢性乙型肝炎：治疗24周乙肝表面抗原和HBV DNA 的定量水平e抗原阴性的慢性乙型肝炎：治疗24周乙肝表面抗原和HBV DNA的定量水平 * 组织学应答 长期NA治疗改善肝脏组织学 /肝硬化 肝纤维化 * Dienstag JL, et al. HEPATOLOGY 2009. 慢乙肝患者抗病毒治疗1年组织学终点的比较 阳性 阴性 治疗48-52周 治疗72周 HAI改善2分以上 % 阿德福韦酯 聚乙二醇化 干扰素 拉米夫定 替比夫定 恩替卡韦 替诺福韦酯 阿德福韦酯 聚乙二醇化 干扰素 拉米夫定 替比夫定 恩替卡韦 替诺福韦酯 * 恩替卡韦长期治疗CHB获得组织学改善（中位时间：5.6年,n=57） Chang TT, et al. HEPATOLOGY,2010. Knodell 炎症坏死评分 Ishak纤维化评分 病 例 数 病 例 数 基线 48周 长期 基线 48周 长期 * 替诺福韦酯治疗5年的组织学结果第5年，348/641(54%) 名患者进行组织学检查 Knodell 炎症评分 Ishak纤维化评分 Maraellin P, et al. Lancet 2012. 基线 1年 5年 基线 1年 5年 患者% 患者% * 临床终点 抗病毒治疗改善CHB肝硬化患者的临床结局 组织学 临床表现 分期 血流动力学 (肝静脉压力梯度 , mmHg) 生化 无肝硬化 纤维蛋白形成 血管形成 代偿期 （无静脉曲张） 1期 瘢痕和X-连接 2期 代偿期 （有静脉曲张） 充满瘢痕和小结节（无细胞） 失代偿期 （腹水、静脉曲张出血、肝性脑病） 3和4期 不能溶解的瘢痕 F4 ( 肝硬化 ) * Hosaka T, et al. Hepatology 2013. 恩替卡韦治疗5年肝细胞癌的发生率 肝硬化 对照组 拉米夫定 恩替卡韦 拉米夫定 恩替卡韦 对照组 治疗时间（年） HCC累及发生率（%） * Wong GL, et al. Hepatology,?2013, 58:1537-47. 肝脏相关死亡累积发生率 P0.001 ETV组 对照组 Follow-up duration(months) 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 01224364860 所有病因的累积死亡率 P0.001 ETV Contro; Follow-up duration(months) 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 01224364860 抗乙肝病毒治疗可降低代偿期肝硬化的病死率 control 肝脏相关的累积死亡率 肝硬化患者肝脏相关的累积死亡率 肝硬化患者所有原因的累积死亡率 随访时间（月） 随访时间（月） * 抗病毒治疗推荐意见—HBeAg阳性慢性乙型肝炎 推荐意见 5： 对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或聚乙二醇化干扰素（A1）。对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定者, 如果治疗24周后HBVDNA 300拷贝/ml，改用替诺福韦酯或加用阿德福韦酯治疗。对于已经开始服用阿德福韦酯的患者，如果治疗24周后HBVDNA较基线下降2 log10国际单位/ml，改用恩替卡韦或替诺福韦酯（A1）。 * 抗病毒治疗推荐意见—HBeAg阴性慢性乙型肝炎 推荐意见 8：对初治患者优