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A.4-1《食品经营许可证》补证申请书 　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　 《食品经营许可证》补证申请书 名称（盖章）： 申请日期： 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。 4、提交的申请材料、应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 附申报资料 资料名称 食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在县级以上地方食品药 品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告 的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可 证原件。  《食品经营许可证》补证申请表 经营者名称 联系电话 补证类型 补证数量 申请补证 原因 如食品经营许可证遗失，请填写： 公告报刊名称 公告日期 保证申明 申请人本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字： 　年月日年月日  兹委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误； 4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　 委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日 委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　 委托人签字或加盖公章： 年　　月　　日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） A.《食品经营许可证》补证 《食品经营许可证》补证审核意见表 经营者名称 申请补证原因 受理意见 受理人员签字：年月日 意见 审核人员签字：年月日 审批人员签字：年月日 日常监督 管理人员 备注 A.4-3核发《食品经营许可 核发《食品经营许可证》补发情况登记表 发证人员签字 发证日期 　　　年月日 领取许可证情况 本人领取了许可证正本份，副本份。 领取人签字（盖章）：年月日 领取人身份证复印件粘贴处 备注 16 7