DVT卢瑟福血管外科讲述.ppt

深静脉血栓形成(DVT)  静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE) VTE=DVT+PE 目前已将二者作为统一的疾病,是同一疾病在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式 DVT病理生理学 Virchow 三要素 血流量异常 血液成分异常 血管损伤 DVT病理生理学 血流量异常-决定了静脉血栓的位置 多数静脉血栓产生于血流量低的地方，如在小腿的血管或在静脉瓣膜后，血流瘀滞可使活化的凝血因子聚集 单独存在时，血流瘀滞不足以刺激血栓形成 DVT病理生理学 血液成分异常-可能同时包括凝血和纤溶系统的异常 凝血激活似乎是DVT病理生理过程的关键，抗凝血酶和血栓调节蛋白C系统是凝血的主要抑制剂，而纤溶系统限制进一步的纤维蛋白沉积，凝血与纤溶之间保持着精确平衡，高凝状态可能是由于调节和抑制系统失衡或活化超过对抗血栓形成能力造成的。 DVT病理生理学 血管损伤-静脉内皮的生物学损伤比大体损伤更重要 静脉机械性损伤主要在直接静脉损伤、髋关节置换和中心静脉置管导致的血栓形成中发挥了一定作用。在动物模型中的机械挤压伤通常不会导致血栓形成，甚至在血流瘀滞状态下。 DVT病理生理学 DVT似乎是一个多因素的现象，往往需要几个病理因素共同作用才能产生一次血栓事件。 DVT流行病学及自然病程 据估计，复发的、致命的、非致命的VTE仅在美国每年就超过90万； 整个欧盟VTE患病情况：DVT 684019例，PE 434723例，VTE相关死亡病例为 54345例 我国虽无具体统计数字，但估计并不低于西方国家 DVT流行病学及自然病程 深静脉血栓形成(DVT)的发病率 40岁,人群发病率约每年1‰ 45—80岁，每年5 ‰ ～6 ‰ 85岁，每年为7‰ DVT流行病学及自然病程 复发 虽然VTE可急性起病，但可能发展为慢性，30%的患者会在10年内复发，复发更可能是同一类型血栓的复发，如那些最初为肺栓塞的患者更可能发生肺栓塞复发，而不是DVT。 DVT流行病学及自然病程 死亡率 DVT 3个月死亡率为 19%； 1年 20%； 3年 30%； 5年 39%。 DVT流行病学 危险因素 Heit及其同事认为VTE的独立危险因素：高龄、男性、手术、外伤、卧床、医院或疗养院住院、恶性肿瘤、局部麻痹性神经系统疾病、中央静脉导管或经静脉起搏器的安置、曾经有浅表静脉血栓和静脉曲张，对于女性，危险因素包括妊娠、使用口服避孕药、激素替代治疗 DVT流行病学 有5个或更多的危险因素的住院患者若没有进行预防治疗，发生VTE的概率为100% DVT的分型 DVT的分型 孤立的腓肠肌深静脉血栓形成与累及近端的血栓形成通常是有区别的。通过无创检查发现，小腿段血栓的再通速度明显快于近端血栓，其起病1个月时血栓载量平均减少50%，1年内可完全再通。 DVT的分型 然而，15%-23%的腓肠肌静脉血栓可向近端蔓延，2%的患者有发生致死性PE的风险。多项研究表明，即使是腓肠肌静脉血栓形成也应采用抗凝治疗。研究者建议在有VTE风险的患者应至少治疗15-30天甚至更长的时间。 DVT临床表现 DVT的临床表现多样，可表现为无症状至严重可凹陷性水肿及苍白（股白肿）或疼痛性青肿（股青肿） DVT临床表现 急性DVT的症状和体征包括水肿、疼痛（最常见）、触痛、发热、浅静脉曲张、足被动背屈时疼痛（homans征）和外周性发绀（少见） DVT临床表现 DVT诊断性检查 静脉造影（CV） 是诊断急性DVT的金标准，但目前已被无创检查所替代，CV目前主要在诊断不确定或需要发现无症状DVT时使用 DVT诊断性检查 多普勒超声 几乎完全取代了CV成为发现DVT的诊断方法，尤其在诊断近端DVT很有优势。 超声对于发现近端和远端DVT的敏感性分别为94%和64%，特异性均为94% DVT诊断性检查 重复性超声检查 单凭超声检查静脉血栓的漏诊率为2.5%，如果在得出阴性结果后的7-14天重复进行超声检查，血栓并发症的发病率可降至1% DVT诊断性检查 结合D-二聚体和超声 D-二聚体及超声检查阴性的患者在3个月随访中血栓发生率为1.3%，这与重复性超声检查结果相似，但费用明显降低，D-二聚体阳性而超声阴性的情况下，仍需进行重复性超声检查 DVT诊断性检查 磁共振静脉造影（MRV） MRV具备传统方法没有的很多优点 Carpenter及其同事比较了MRV和CV97%的患者结果相同