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ICU病人低氧血症原因及处理 济南军区总医院ICU田昭涛主任 Email:icu90@ 缺　氧 缺氧是指任何原因所致的机体组织细胞得不到充足的氧供，或组织细胞不能很好地利用氧进行代谢活动的病理过程。 根据缺氧的原因和血氧的变化可将缺氧分为低氧血症性缺氧、循环性缺氧、血液性缺氧和组织缺氧4大类，其中低氧血症性缺氧是最常见的临床类型。 低氧血症和组织缺氧的概念并不完全相同 前者主要指Pa(O2)下降，后者主要指组织、细胞内缺氧，组织细胞缺氧的原因并不一定均是低氧血症，组织细胞本身利用氧的能力下降也可造成组织缺氧，并且组织缺氧时也并不一定存在低氧血症，例如CO中毒时Pa(O2)可以正常，但血红蛋白结合氧的能力下降，血氧含量降低，组织缺氧严重，而低氧血症一定合并不同程度的组织缺氧 。 低氧血症是指各种原因所致的动脉血氧分压Pa((O2)低于同龄人的正常下限。 Pa(O2)正常范围为 100－0.3 ×年龄±5mmHg 临床上常根据Pa(O2)高低将低氧血症分为三种类型： 轻度＿Pa(O2)正常下限~60mmHg， 中度＿60mmHg＞ Pa(O2)≥ 40mmHg ， 重度＿Pa(O2) 40mmHg Pa((O2) 60mmHg时又可称之为呼吸衰竭。 原 因 低氧血症的主要特点为Pa(O2)下降，使血氧含量减少，组织供氧不足。 造成Pa(O2)下降的原因有： 1。低氧性缺氧 1.1 吸入气氧分压过低 常指由于吸入气中氧的含量不足引起低氧血症，多发生于海拔3000m以上高空或高原，由于空气稀薄、气压低，吸入空气中氧含量减少；也可发生于通风不良的矿井、坑道；及吸入被惰性气体或麻醉药物（乙醚药）过度稀释的空气时。因此，也可称之为大气性缺氧。 1.2 外呼吸功能障碍 外呼吸是指外界环境与血液在肺部实现的气体交换。 它包括肺的通气和换气功能，其中换气功能又可分为通气/血流灌注、弥散功能。 1.21 肺的通气功能 肺通气是指通过呼吸运动使肺泡气与外界气体交换的过程。 凡能影响肺通气与阻力的因素均可影响肺通气功能，肺通气功能障碍可分为限制性通气不足与阻塞性通气不足两种类型。 前者临床上多见为胸廓畸形、多种原因引起的呼吸肌功能受累，中枢神经系统疾病、大量胸腔积液等引起呼吸衰竭，以及COPD、肺纤维化等引起的肺顺应性降低； 后者多见于COPD等。 肺通气功能障碍主要导致有效通气量不足，从而引起Pa(O2)下降和Pa(CO2)升高同时存在。 1.22 肺的换气功能 肺的气体交换系指肺泡内气体与肺泡毛细血管血液中气体的交换，主要是氧与二氧化碳的交换。 肺气体交换主要决定于通气/血液灌注比例（V/Q）与弥散功能。 a.通气/血流（V/Q）比例失调 肺有效的气体交换不仅要求有足够的气体量与血流量，而且要求二者的比例适当。在静息状态下，健康人肺泡通气量约为4L/min，肺血流量约为5L/min，全肺平均（V/Q）大约为0.8。 当通气量大于肺血流量，V/Q0.8，此时进入肺泡的气体不能完全充分与肺胞毛细血管内血液接触，从而得不到充分气体交换，即为肺泡内过多的气体没有足够的血流交换，造成无效腔通气，例如临床上常见的肺气肿，肺大疱和肺栓塞。 当肺血流量较肺通气量增加时，V/Q0.8，此时静脉血流经通气不良的肺泡毛细血管未经充分氧合返回左心、形成了动脉血内静脉血掺杂，称之为功能性动—静脉血分流，例如严重COPD病人存在功能性分流。 肺不张时，肺内气体减少或无气体，而血流继续，V/Q接近于0，此时流经肺脏的血液完全未进行气体交换而掺入动脉血，类似解剖分流，也称为真性分流，或称为病理性动—静脉血分流。 V/Q比例失调主要是引起低氧血症，是引起低氧血症最常见的机制，对Pa(CO2)影响甚微，其原因为： （1）动、静脉二氧化碳分压差值仅为60mmHg，而动、静脉血氧分压差值约为60mmHg，而动、静脉二氧化碳分压差值仅为60mmHg，当(V/Q)0.8时，混合静脉血加入动脉血后，对Pa(O2)的影响明显大于Pa(CO2)。 （2）V/Q0.8或V/Q0.8时，均可表现为(V/Q)正常的肺通气量代偿性增加，而二氧化碳的弥散率比氧大20倍，而且二氧化碳的解离曲线呈线性，只要正常肺泡通气量增加，即可排出更多二氧化碳。其结果表现为Pa(O2)下降而无Pa(CO2)升高。 b.弥散功能障碍 气体弥散系指气体分子从高浓度区向低浓度区移过的过程，弥散是一被动的过程，因而不需要消耗能量。 弥散的机制是气体分子的随意运动，弥散的结果使不同浓度的分子最终达到平衡。 肺胞内气体与肺泡壁毛细血管血液中气体（主