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第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查 概 述 神经系统的临床检查包括病史的采集、神经系统体格检查以及各种辅助检查，其中}史采集和体格检查是神经系统疾病正确诊断的关键。通过详细询问病史能够对疾病有初，的了解，发现对疾病的定位和定性／病因诊断有价值的线索。神经系统的体格检查则可j证或排除最初的诊断，进一步判断疾病的部位和性质。完成病史采集和神经系统体格检一后，根据患者的症状和体征，结合既往病史、个人史和家族史资料进行综合分析，提出系列可能疾病的诊断，有针对性地选择辅助检查手段最后明确诊断。 随着科学技术的发展，辅助检查手段越来越多，大大地提高了临床诊断水平。但握任何辅助检查手段都有局限性，不能替代详细的病史和体格检查。只有辅助检查的阳性j果和患者的临床表现相符合时，才能认为与疾病有特定关系。当然必要的阴性辅助检查j果对排除诊断也是非常重要的。 第一节病史采集 对于神经系统疾病的诊断，病史采集是最重要的，超过任何检查手段。其中某些神j系统疾病，如偏头痛、_二义神经痛、晕厥以及原发性癫痫发作等，病史可能是诊断的唯线索和依据，而体格检查和辅助检查只是为了排除其他疾病的可能性。 神经系统病史的采集基本原则与一般病史采集相同。医生首先向患者简单问候，然J请患者充分表达。病史包括一般情况：年龄、性别、职业、居住地、左利手／右利手、：诉、现病史、发育情况(儿童)、系统回顾、既往病史、个人史和家族史。病史采集中J注意：①系统完整，在患者叙述中尽量不要打断，必要时可引导患者按症状出现先后顺J描述症状的发生和演变情况，阳性症状要记录，重要的阴性症状也不能忽视。②客观：实，询问过程中应注意患者提供病史的可靠性，医生应加以分析和向亲属等进一步核宴③重点突出，尽量围绕主诉提问，引导患者减少无关情况和琐碎情节的叙述。④避免[示，不要进行诱导性询问病史，更不能根据自己主观推测让患者认同。最后，病史采集{步完成后，医生应当归纳患者最有关联的症状特点，必要时还应进一步核对。一、主诉 主诉是患者在疾病过程中感受最痛苦，并促使其就诊的最主要原因，包括主要症状发病时间和疾病变化或演变情况。医生在询问病史过程中应围绕主诉进行提问。主诉往{是疾病定位和定性诊断的第一线索。二、现病史 现病史是主诉的延伸，包括发病后到本次就诊时症状发生和演变的过程，各种症状j生的时间关系和相互关系，以及发病前的诱因和前驱症状等。 通常让患者用自己的语言描述自己的症状。如果有患者使用诸如“眩晕”、“视物{糊”等“术语”描述症状时，应询问具体表现以免产生误解。某些患者习惯描述以往就t 第四章神经系统疾病的瘸史采集瓤体梅检鬻 e 瞄其他医生的诊断用语，这时可根据患者的主诉适当提问，但避免诱导患者。匿很多患者就诊时携带以往的多种辅助检查结果，要客观地分析这部分资料的价值，并隧成现病史的一部分。侈(一)病史采集过程中的重点匿1．症状的发生情况 包括初发症状的发生时间、发病形式(急性、亚急性、慢性、酗袭性、发作性、间歇性或周期性)，发病前的可能诱因和原因。＆2．症状的特点包括症状的部位、范围、性质和严重程度等。＆ 3．症状的发展和演变症状的加重、减轻、持续进展或无变化等。症状加重减轻的辫能原因和影响因素等。# 4．伴随症状及相互关联主要症状之外的伴随症状的特点、发生时间以及相互影响。＆ 5．既往诊治情况包括病程中各阶段检查的结果，诊断和治疗过程、具体的治疗用_辫或方法以及疗效等。} 6．与现病有关的其他疾病情况 是否合并存在其他系统疾病，这些疾病与现病的’}瀵系。} 7．病程中的一般情况包括饮食、睡眠、体重、精神状态以及二便的情况等。对儿潼还需了解营养和发育情况。； (=)神经系统疾病常见症状的问诊 j 神经系统的常见症状包括头痛、疼痛、感觉异常、眩晕、抽搐、瘫痪、视力障碍、睡温障碍和意识丧失等，必须重点加以询问。 j 1．头痛头痛是神经系统最常见的症状，也几乎是每个人都有过的体验，询问时应灌点了解以下内容： (1)头痛部位；整个头部疼痛、局部头痛还是部位变换不定的头痛。如为局部疼痛，泣询问是哪一侧，是前额、头顶还是枕后。部位变换不定的疼痛高度提示良性病变。 (2)头痛发生形式：突然发生还是缓慢加重：动脉瘤破裂引起的头痛可突然发生并立；鄂达到高峰，而颅内肿瘤引起的头痛呈缓慢进展。发作性还是持续性：偏头痛、三叉神经漓呈发作性，颅内占位性病变引起的头痛呈持续性。头痛发作在一天中的变化：颅高压引 r起的头痛经常在凌晨发生，丛集性头痛多在夜间睡眠后发作。头痛如有周期性发作，应注意与季节、气候、饮食、睡眠的关系，女性患者应询问与月经周期的关系。 (3)头痛性质：是胀痛、钝痛、跳痛还是刀割样、烧灼样、爆裂样疼痛。血管性