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甲亢病人护理 实习护士 黎 结 丽 指导教师 林 力 敏 老师 实习单位 中西医结合医院 病历摘要 姓名：吴雪珍 性别：女 年龄：46Y 入院诊断：甲亢 ㈠主诉：发现颈前肿物10个月。 ㈡现时健康史： 患者于10个月前无明显诱因下颈前部出现 一肿物，似鸡蛋大小，无压痛、固定，伴有 心悸、手震、眼突、食欲增加等症状，曾到 院外诊治，查T3、T4 增高，确诊为“甲亢”。 经药物治疗后（具体不详），症状逐渐缓解， 今门诊以“甲亢”收入我院。病人无发热、 咳嗽、腹泻,精神、胃纳尚可，无大小便失禁、 体重无明显改变。 2、日常生活状况 ⑴饮食与营养：饮食正常。 ⑵休息与睡眠：睡眠较差 ⑶排泄：大小便正常 ⑷生活自理：有处理能力 ⑸活动与运动：较少参与体育或集体活动 3、既往健康资料 ㈠既往史 ⒈平素健康状况：平素体健 2.否认有传染病史、外伤史、手术史、过敏史、其他疾病史。 ㈡家族史：家人健康 四、身体评估 （一） 生命体征：正常 （二） 一般状况 发育：消瘦 表情：忧虑 （三）头部及其器官：头颅五官正常，眼球突出，活动无明显受限。 （四）颈部：颈软，无抵抗感，颈静脉无怒张，气管正中，双侧甲状腺Ⅱ 度肿大，可闻血管杂音。 （五）胸廓对称、心肺正常，肝脾未触及。 （七）脊柱、神经系统未见异常。 （八）四肢活动正常。 五、辅助检查 2008-11-13 ① 三大常规：未见异常。 ② 彩B显示：双侧甲状腺弥漫性病变伴结节形成，请结合临床。 ③ T3 、T4 ： T3 、T4增高 六、常用药物相关知识 1、氢溴酸东莨菪碱注射液 2、苯巴比妥钠注射液 3、五水头孢唑啉钠 日期 护理诊断与依据 护理目标 护理措施 措施依据 评价 2008 ? 11-13 1、知识缺乏：与患者缺乏有关疾病知识有关。 1、患者呼吸道保持畅通，气道分泌物有效咳出； 2、患者能适应手术体位。 1．安排通风良好，安静的休息环境，指导病人减少活动，适当卧床。 2．指导病人练习头颈过伸位。 3．指导突眼病人注意保护眼睛。 4．鼓励患者咳出气道分泌物，保持呼吸道畅通。 1．冬季是上呼吸道疾病的高发季节； 2.手术体位利于术中耐受力强，术后疼痛减轻 1.患者能有效咳出气道分泌物。 2. 患者能适合手术的体位。 ? 护理措施 日期 护理诊断与依据 护理目标 护理措施 措施依据 评价 2008 ? 11-16 2、潜在并发症：与呼吸困难致窒息、声音嘶哑、甲状腺危象等并发症有关。 及时做好预防并发症的发生 1.保持病房安静，避免强光噪音，嘱病人麻醉清醒后取半卧位，以利呼吸及引流，在床头柜放置气管切开包，有利于并发症发生时的抢救。 2.持续心电监护及吸氧，严密观察生命体征变化，观察有无声音嘶哑、呼吸困难、手足抽搐等症状。 1.预防并发症的发生。 ?1.患者术后伤口愈合良好。 ? 日期 护理诊断与依据 护理目标 护理措施 措施依据 评价 2008 ? 11-16 3、营养失调:与代谢增高有关 患者饮食良好。 1．指导术后麻醉清醒后的病人即可进少量温水，可逐步给予温热流质饮食，不可过热，以免颈部血管扩张，加重伤口渗血。 2 ．高热量，高纤维，高维生素饮食，宜进食易消化食物，多吃新鲜蔬菜及水果，避免辛辣刺激性食物辣椒、酒、生葱、生蒜等。 1.保证患者机体上的需要。 1.患者住院期间饮食有节律，排便正常。 健康教育 1、告诉患者及家属有关药的名称、剂量、用法、药理作用及 副作用，指导病人及家属服药时 剂量必须遵医嘱执行，不可随意 增减药量或突然更换药物。 2、指导病人自我控制情绪，保持精神愉快，心境平和。 3、嘱患者手术部位情况如有异常立即到医院就诊，并定期门 诊随访。 4、避免进食辛辣刺激性食物辣椒、酒、生葱、生蒜等；不可以用力咳嗽。 护理记录 2007-11-13 11:00 患者于9:00平诊步行入院。主诉:发现颈前肿物10个月,表面皮肤无红肿、疼痛及呼吸困难，彩B结果：双侧甲状腺弥漫性病变伴结节形成，按医嘱处理，按外科护理常规实施二级护理，指导患者进食普通饮食，练习头颈过伸位，做好入院宣教，防盗、防滑。 吴瑞云/黎结丽 11-16 12:00 患者于8：00送手术室在基+局麻下行双侧甲状腺次/全切除术，于10:00术毕返回病房，测T： 36.8℃，P:88次/分，R：20次/分