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慢性心力衰竭非药物治疗 湖北省新华医院心内科 陈苏 心力衰竭是器质性心脏病的晚期表现 患者的生活能力都受到极大限制,很多已成为功能性残疾人 心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌,比其他的癌症预后更差 心衰是21世纪最重要的心血管病症,是心脏病领域最大的一个战场 近60年来,对心衰的病理、生理、发病机制等方面进行了广泛而深入的研究,新的治疗方法不断涌现和发展 循证医学已经证实,ACEI和ARB、β-受体阻滞剂等药物可以明显改善心衰患者的预后 仍有很多患者效果不佳,非药物治疗为心衰患者提供了新的选择 非药物治疗 一般治疗 心脏再同步化治疗(CRT) 埋藏式心律转复除颤器(ICD) 左心室辅助装置 全人工心脏 干细胞治疗 外科手术治疗 基因治疗 一般治疗 健康教育:疾病宣教、功能锻炼、保持情绪稳定、保持大便通畅、预防感染、对家属的忠告及非药物干预的重要性等 生活饮食指导:控制每日盐摄入总量,严重心衰患者应避免摄入过多液体;戒烟、避免过度饮酒;肥胖患者应减轻体重 运动指导:急性心衰和失代偿性心衰患者建 议休息,一般可适度运动,以不引起症状 为准,可提高患者的运动耐受量,改善生 活质量 心脏再同步化治疗(CRT) 慢性充血性心衰患者存在心脏电传导--机械收缩方面的不同步,即不同程度的室内传导延迟和左右心室收缩不同步,从而使心脏收缩功能下降,心脏损害进一步加重 心室充盈减少、左室收缩力或压力的上升速度降低、时间延长,加重二尖瓣返流及室壁逆向运动,使心室排血效率下降 导致心衰患者死亡率增加 CRT治疗机制 恢复正常左右心室及心室内的同步激动,减轻二尖瓣返流,从而增加心输出量 调整AV间期使心室有效舒张期延长,改善了心室的舒张功能 调整起搏器VV间期,使左右心室协调收缩,从而使每搏量达最大,提高心脏的收缩功能 左室侧后壁的起搏电极提前激动该部位心肌,纠正室内阻滞,从而避免或逆转室内分流引起的心室重构 CRT适应症 qrs波增宽(≥120ms) 左心室舒张末期内径(LVEDD )≥55mm,LVEF≤35% 尽管使用了优化药物治疗,NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级 窦性节律,无起搏器禁忌证 (Ⅰ类,A级) 心脏不同步(QRS波群>120ms) 埋藏式心律转复除颤器 (ICD) NYHA分级不同患者的死因分析表明,中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死 预防心衰患者的猝死非常重要 推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后较好的心衰患者 感知危及生命的恶性室性心律失常,并进行有效的治疗,预防心源性猝死的发生 ICD适应证 心衰伴低LVEF者,曾有心脏停搏、心室颤动或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速(Ⅰ类,A级) 缺血性心脏病患者,MI后至少40天,LVEF≤30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级,合理预期生存期超过一年且功能良好(Ⅰ类,A级) ICD适应证 非缺血性心肌病患者,LVEF≤30%,长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级,合理预期生存期超过1年且功能良好(Ⅰ类,B级) 对于NYHAⅢ~Ⅳ级、LVEF≤35%且QRS>120ms的症状性心衰可植入CRT-D,以改善发病率和死亡率(Ⅱa,B级) 重度心衰患者的预期存活时间和生活质量不高,不推荐植入ICD 符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群,尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者,有条件的应尽量植入CRT-D 左心室辅助装置 将人造血泵植人体内,将心房或心室的血液引出,通过血泵升压后再将血液输入到动脉系统,起到部分或全部替代心脏的泵血功能,以维持全身组织、器官的血液供应 左心室辅助装置适应证 心脏手术后心功能不全恢复前的辅助治疗 心脏移植术前临时支持 终末期心衰的长久支持 左心室辅助装置禁忌证 不可逆性肝、肾功能衰竭 重度凝血功能障碍 重度右心衰竭 未溶栓的肺栓塞 不可逆性脑卒中 全人工心脏 是一种原位心脏替代装置 临床主要用于严重全心力衰竭患者,或左心功能衰竭合并左心室血栓、严重室性心律失常、主动脉瓣关闭不全的患者 全人工心脏 随着生物医学工程领域的进展,全人工心脏已完全能达到一般心脏的等同功能,满足机体的生理需要 干细胞治疗 干细胞具有自我更新和分化能力 心衰的根本原因是心肌细胞功能减退、死亡和数量减少 直接用分离的细胞或经体外纯化、培养和增殖后的细胞,通过直接心肌注射、静脉注射或经冠状动脉导管注射等途径移植至心脏的特定区域 移植后的细胞进一步分化为心肌细胞或通过其它途径,最终达到替代和修复坏死或病态的心肌细胞,改善心功能,从而达到治疗心衰的目的 干细胞治疗尚等解决的问题 采用何种干细胞、干细胞剂量和何种移植途径
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