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护理文书书写 河南省肿瘤医院  孔永霞 一、护理文书： 1、首次住院记录单 2、体温单 3、护理记录单 4、医嘱单（长期、临时） 5 、输血记录单 6、出入水量记录单 7、手术护理记录单 二、护理文书总体要求 1、应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，也可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 护理文书总体要求 4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。 护理文书总体要求 5 、病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。 6 、新入院患者首次记录应评估患者的整体情况。 护理文书总体要求 7 、一般患者和危重患者的首次记录应在当班完成。护理记录应客观真实，及时完整，内容简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程。