护理程序在脑出血急性期中的应用.docVIP

护理程序在脑出血急性期的应用 脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管疾病的20﹪~30﹪[1]。该病起病急、发展快，数十分钟达到高峰，常见到病人倒在路边、厕所、床旁地上，主要临床表现为头痛、呕吐、偏瘫和不同程度的意识障碍；情绪激动、过度劳累是发病的诱因，冬春季发病较多，好发年龄50-60岁。 1资料 2008年10月至2011年10月共收治脑出血急性期126例，均经CT或MRI证实，其中男79例，女47例，发病年龄50-82岁，其中伴嗜睡15例，昏迷9例，头痛15例，恶心呕吐10例，偏瘫35例，运动性失语10例，鼻饲45例，留置尿管50例。 2方法 3护理程序 3.1护理评估：护理评估从患者入院即开始，对所取得的资料进行分类、分析、归纳、整理、评估的重点是患者的神志、瞳孔、生命体征、头痛、恶心呕吐、肢体活动、大小便、语言、饮食、皮肤，提示出血的部位及程度，有无颅内压的增高脑疝，消化道出血的先兆。 3.2护理诊断 3.2.1潜在并发症：脑疝、消化道出血 与颅内压增高、水电解质紊乱，应激性溃有关。 3.2.2清理呼吸道低效或无效： 与病人嗜睡、昏迷、痰液粘稠无力咳出有关。 3.2.3有误吸的危险：与病人嗜睡、昏迷、吞咽神经受损、咳嗽呕吐反射减弱有关。 3.2.4舒适的改变：头痛颅内出血水肿颅内压增高(留置导尿) 与脑出血造成中枢神经对此种信息识别能力受损有关。 3.2.11有肢体废用综合征、下肢静脉血栓形成的危险：与嗜睡、昏迷、肢体瘫痪有关 3.2.12有皮肤完整性受损的危险：与嗜睡、昏迷、肢体瘫痪、年老体弱有关。 3.2.13有肺部、泌尿系感染或可能：与长期卧床、咳痰无力、留置导尿有关。3.3护理目标 3.3.1及时发现及早处理（避免脑疝、消化道出血的发生、减轻对脑实质的损伤，不发生失血性休克）。 3.3.2在协助下能将痰液咳出，保持呼吸道通畅。 3.3.3患者在住院期间不发生误吸。 3.3.4三日内患者叙述头痛减轻或消失。 3.3.5保证病人的营养供给。 3.3.6避免发生感染，患者体温5日内降至正常范围。 3.3.7患者会运用非语言方式表达自己的需要。 3.3.8患者生活不能自理期间，需要得到满足。 3.3.9患者及家属能讲述预防便秘的措施，每1-2天能排出成形软便，不超过3天。 3.3.10保持尿管位置正确，通畅，不发生打折，脱出，感染。 3.3.11患者住院期间不发生肢体废用综合征、下肢静脉血栓。 3.3.12患者卧床期间不发生压疮。 3.3.13患者住院期间避免肺部、泌尿系感染。 3.4护理措施 3.4.1体位：绝对卧床休息2-4周，床头抬高15-30°，头偏向健侧，切忌无枕仰卧。最初24-48小时避免搬动，可将手伸至病人受压处进行按摩。48小时后生命体征不平稳，只翻身不拍背，生命体征平稳，拍背时用手固定头部，防止头部过多摆动。 3.4.2注意脑疝的先兆：脑出血后脑水肿48小时达高峰，持续3-5天，脑水肿使颅内压增高，有脑疝形成危急生命的危险。密切观察意识，瞳孔、生命体征、有无呕吐是护理的关键，出现意识进行性加重，瞳孔改变，光反应减弱、二慢一高（脉搏缓慢而洪大，呼吸深而慢，血压升高）、呕吐，立即通知大夫紧急处理。 3.4.3脱水用药指导：20%甘露醇是最有效的脱水剂，250毫升30分钟滴完，约160滴/分（至少用7号针头）心功能不全100滴/分；一般情况下每8小时一次，注意时间间隔，准时应用；用药后观察尿量，4小时尿量小于200毫升，通知大夫。甘油果糖静滴过快可发生溶血、血红蛋白尿，滴速应控制在40gtt/min以下，在外界温度较低时，使用甘油果糖前应将其加热至体温[2]。 3.4.4确保呼吸道通畅：取下活动的义齿；有舌后坠可能的置入口咽通气管；呕吐时头偏向一侧；给予持续吸氧；及时排痰。 3.4.5及早发现消化道出血：消化道出血时间以脑出血第1-2周多见，给予输液保护胃黏膜治疗，密切监测血压和脉搏，大便的性质、颜色、量必要时进行大便潜血试验检查病人及家属解释预防和处理便秘的增加病人食物中的纤维素含量低温脑保护脑出血急性期应常规给予冰帽持续脑保护或冰袋置于枕部降温可以降低脑细胞耗氧量，减轻脑水肿，降低颅内压密切观察血压的变化血压稳定在适当范围，对脑出血患者的治疗及预后具有重要意义。血压过高可加重脑出血，而血压过低又可致脑缺氧。一般入院时收缩压＜140 mmHg，不必过于限制补液，可适当调整使收缩压接近或稍＞140 mmHg。临床上一些血压过低的患者，病情似乎较轻，但恢复较慢，一个主要原因就是脑血流量不足，脑缺血得不到纠正。对于收缩压在140～180 mmHg的患者，要注意观察，一般不做特殊处理，随着脑出血的停止及脑水肿的消除，