临床药师参与致心律失常性右室心肌病治疗药学监护.docVIP

临床药师参与致心律失常性右室心肌病治疗药学监护 　　摘要：目的 为临床药师参与临床用药提供典型案例分析。方法 临床药师参与临床查房、病例讨论并提出合理用药建议。结果 本次治疗组一致选择普罗帕酮针，治疗结果有效。结论 患者以往几次室性心动过速治疗使用胺碘酮，治疗效果不明显，此次在心电监测下应用普罗帕酮35 mg稀释后静脉推注，3 min左右时心律转复，治疗结果提示该患者对普罗帕酮抗心律失常作用有效。 　　关键词：致心律失常性右室心肌病；抗心律失常；普罗帕酮；胺碘酮 　　致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）也称为右室心肌病，是一种右室发育不良致右室心肌被纤维脂肪组织进行性替代的心肌病[1]。本病病因未明，尚无有效治疗方法，目前主要为对症治疗，控制右心衰、心律失常、射频消融、置入埋藏型心律转复除颤器（ICD）、手术治疗或心脏移植。阜外资料提示国内因ARVC 室性心动过速（VT）就诊者男女之比约10∶1。 　　1临床资料 　　患者杨某，男性，47岁，因再次突发心慌、黑朦入院。患者多年前曾突发心慌、黑朦，当时未做特殊处理后好转。曾3次入院治疗，武汉亚心及北京阜心诊断为ARVC，在武汉亚心行射频消融术未成功后于北京阜心建议行ICD术，但因经济原因未做手术。患者回乡后久未进食，晚饭多食后突发心慌、黑朦，未做特殊处理遂入院。患者既往体健，无不良嗜好，无类似家族史。入院体查：体温36.5℃；呼吸23次/min；脉搏205次/min；血压未测出。平车入院，急性病容，神志不清，口唇不绀。心脏听诊心律不齐，未闻特殊杂音，肺部听诊无明显罗音。腹软，双下肢不肿。入院后辅检：23∶32分ECG示：心动过速，预激综合征；23∶33分ECG示：心房扑动，室内传导阻滞，ST-T段异常，左心室肥大，ST段抬高；23∶37分ECG示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，显著心电轴右偏。诊断：致心律失常性右室心肌病；室速，心功能Ⅳ级。用药情况：临时医嘱：24∶00分Inj 0.9%氯化钠10 mL+普罗帕酮35 mg iv；Inj果糖二磷酸钠1.0 g ivdrip 20 gtt/min。 　　2分析 　　2.1抗心律失常用药 男性患者家族史不明显，主要临床表现为心律失常类型为VT；曾行射频消融术未成功因此首选治疗上医生建议ICD治疗，经济原因放弃。此次入院在心电监测下应用抗心律失常药，普罗帕酮35 mg稀释后静脉推注，3 min左右时心律转复。患者在前几次入院治疗VT选用的是胺碘酮，但使用中效果并不明显，此次经治疗组讨论后应用普罗帕酮，治疗结果该患者对普罗帕酮抗心律失常作用比较敏感。普罗帕酮为广谱抗快速性心律失常药。对各型期前收缩、心动过速有较好的疗效，静脉应用时1～1.5 mg/kg稀释后5 min内缓慢静注，必要时10～20 min后重复静注，有效后改为0.5～1 mg/min静滴[1]。主要副作用除头晕、头痛、口干等外，大剂量时有心血管抑制作用，因此对心肌缺血、心功能不全和传导阻滞者、严重的阻塞性肺部疾患相对禁忌，严重窦性心动过缓、低血压患者慎用[2]。Wichter等在观察索他洛尔治疗8l例ARVC的疗效发现，服用索他洛尔后可使68%的ARVC患者在程控电刺激下不被诱发出室性心动过速，而Ib类和Ia类抗心律失常药物仅对5.6%患者有效，Ic类抗心律失常药物仅对2%患者有效[3]。对索他洛尔无效者对胺碘酮也无效。通过Holter检测，索他洛尔可预防83%的ARVC患者发生VT。但索他洛尔长期疗效不理想。 　　2.2临床药师监护点 　　2.2.1抗心律失常药物选择 患者心律失常类型多为或房颤房扑，药师在深入病房查房时重点以此病例为用药监护对象，在临床病例讨论中药师也参与讨论。抗快速性心律失常药分为：Ⅰ类钠通道阻滞剂、Ⅱ类β受体阻滞剂、Ⅲ类钾通道阻滞剂、Ⅳ类钙通道阻滞剂和其他类[1]，医院现有Ib类有利多卡因针、苯妥因片、美西律片；Ic类普罗帕酮针及片；Ⅱ类有美托洛尔片阻滞β1、普萘洛尔片阻滞β1β2；Ⅲ类有胺碘酮针及片、Ⅳ类有维拉帕米片、地尔硫卓片；其它类有地高辛片阻滞Na/K泵，在此病例中，VT起病较急，在急诊情况下片剂不太适宜，针剂仅有利多卡因针、普罗帕酮针及胺碘酮针选择。利多卡因仅对室性心动过速有效，普罗帕酮及胺碘酮为广谱抗快速心律失常药对室性及室上性心动过速均有较好效果，在前几次用药经验下，本次治疗组一致选择普罗帕酮针，治疗结果有效。 　　2.2.2患者用药监护 此病例主要关注是抗心律失常药的致心律失常作用，Ⅰa类和Ⅰc类在冠心病、心力衰竭等患者中最易引起致心律失常作用，可诱发尖端扭转型室性心动过速与心室颤动；Ⅰb类致心律失常作用较少；Ⅲ