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产科疾病诊断编码病例及错误原因分析 　　摘要：通过临床实例分析探讨产科疾病分类的特殊性并对错误原因进行分析。产科疾病诊断编码强调时效性，以梗阻性分娩为例，阐述相同的症状发生在不同时期对编码的影响。编码人员在编码中应认真阅读待产观察单及病程等相关资料，只看病案首页，不看病案内容，或过度依赖计算机，不按编码规则查找等都会造成编码错误。编码人员对产科疾病进行分类时应仔细阅读病案，严格按照编码规则查找编码，加强对产科相关知识的学习，才能提高编码准确率。 　　关键词：梗阻性分娩；产科诊断；ICD-10编码；主导词；病例分析；产科学 　　ICD-10第十五章妊娠、分娩和产褥期是强烈优先编码章，不管是否同时伴随有其他任何疾病，只要向产科求医的就优先分类到该章，其他章的编码可作为附加编码。目前大多数医院的病案室已采取计算机辅助编码技术，该技术的实施很大程度的提高了编码速度，减轻了编码员的工作量，但是对于编码准确率的保证也带来一定难度。编码人员只看病案首页，不看病案内容，或过度依赖计算机，不按编码规则查找都会造成编码错误。 　　1临床资料 　　例1：患者因停经41+2 w，发热半天入院。查体：一般情况好，血压123/77 mmHg，腹部膨隆，未触及宫缩，腹围102 cm，宫高33 cm，先露头，已入盆，胎位：LOA，胎心140次/min。骨盆外测量大致正常。肛查宫口未开，先露头，位于坐骨棘上3cm，胎膜未破。因相对头盆不称行子宫下段剖宫产术。出院诊断：①G2P1妊娠41+4 w ROP剖宫产；②单一活产；③脐带绕颈（二周）；④初产头浮；⑤相对头盆不称；⑥胎膜早破；⑦上呼吸道感染。主要诊断编码为相对头盆不称O33.9（应为O65.4）；其他诊断编码为G2P1妊娠41+4 w ROP剖宫产O82.8；单一活产Z37.0；初产头浮O32.4；胎膜早破O42.0；脐带绕颈O69.1；上呼吸道感染J06.9。 　　分析后期进行编码审查时发现主要诊断编码错误。通过查阅病历，发现该产妇次日行OCT试验可疑，因胎头高，拟延长4 h，延长过程中于胎膜自破，后因胎膜早破未临产行缩宫素静滴引产，规律宫缩5+ h胎头无明显下降，先露头，位于坐骨棘上4 cm，骨盆内聚，耻骨弓低下，考虑初产头浮、相对头盆不称，行剖宫产，新生儿体重3500 g。产妇规律宫缩5小时以上属于梗阻性分娩，且不是胎儿过大造成的。以主导词分娩在《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》卷三（第二版）[1]查找：分娩-梗阻--被或由于---头盆不称（胎儿形成正常）O65.4。 　　例2：患者因停经34+5 w，不规律下腹痛2+ h入院。查体：一般情况好，血压108/69 mmHg，腹部膨隆，可触及不规律宫缩，先露臀，未入盆，胎位：LSA，胎心146次/min。骨盆外测量大致正常，肛查宫口开0.5 cm，先露臀，位于坐骨棘上4 cm，胎膜未破。入院后监测胎心、胎动，予利托君注射液、黄体酮软胶囊保胎治疗，地塞米松促胎肺成熟；患者因臀位（混合臀先露）行子宫下段剖宫产术。出院诊断：①G3P2妊娠35周LSA剖宫产；②单一活产；③早产；④早产儿；⑤臀位（混合臀先露）；⑥贫血。 　　主要诊断编码：臀位O32.1（应为O64.1）；其他诊断编码G3P2妊娠35 w LSA剖宫产O82.8（应为O82.1）；单一活产Z37.0；早产O60.0（应为O60.1）；早产儿P07.3；贫血D64.9（应为O99.0）。 　　分析以主导词分娩查找到分娩-梗阻--被或由于---臀（位）先露O64.1或分娩-剖宫产（为）O82.9--臀（位）先露O32.1。通过查阅待产观察单及病程记录获悉产妇入院后予静滴利托君注射液、口服黄体酮软胶囊保胎治疗，地塞米松促胎肺成熟。两天后出现规律宫缩，早产临产，向患者及家属告知病情，要求手术终止妊娠，备急诊手术。故属于梗阻性分娩，应编码为O64.1。以主导词分娩查找分娩-剖宫产（为）--急症O82.1。以主导词分娩查找分娩-剖宫产--早产---伴有自然临产O60.1。以贫血为主导词查找贫血-妊娠期或并发于妊娠的O99.0。本例错误编码多达4处。根本原因是由于未详细阅读病历资料，未发现产妇已经进入临产状态，单纯依赖计算机辅助编码，且未对编码进行核查。 　　2讨论 　　通过对既往产科疾病诊断编码进行复核，归纳出造成产科疾病诊断编码错误的主要原因如下。 　　2.1对产科相关知识及ICD-10编码规定掌握不够。ICD-10第15章以发病时所处的生理时期（即妊娠过程）为主要分类轴心，特别强调时间性，阶段性。同一个症状发生在不同时期的编码就不一样[2]。例1中相对头盆不称发生于进入产程后，属于梗阻性分娩，分类于O65.4；若未临产即行剖宫产则分类于O33.9。例2中臀