关节镜下射频气化联合碳酸氢钠灌洗治疗膝痛风性关节炎.docVIP

关节镜下射频气化联合碳酸氢钠灌洗治疗膝痛风性关节炎 　　摘要：目的 探讨关节镜下射频气化联合酸氢钠灌洗治疗膝痛风性关节炎的疗效。方法 对56例痛风性关节炎患者，术前碳酸氢钠灌洗，利用关节镜下射频气化清理膝关节痛风结石。结果 56例患者膝关节疼痛均消失，随访时间16～38（24±4）个月，无复发。根据Lysholm膝关节评分方法，术前评分平均43.6分；术后终末复查评分平均89.8分，两者相比，差异有显著性（P0.05）。结论 关节镜下利用射频气化联合碳酸氢钠灌洗清除关节内痛风结晶，具有效率高、清除完全，是一种见效快、创伤小、效果确切的治疗方法。 　　关键词：射频气化；痛风；膝关节；关节镜；碳酸氢钠 　　随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，痛风发病率呈逐年增高趋势[1]。痛风性关节炎是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高，当血中尿酸浓度超过饱和溶解度时，这些物质最终形成结晶体，沉积于关节内，附着在滑膜、软骨等组织表面，导致炎症反应[2]。传统保守治疗，常有复发，严重时导致关节畸形。我科2008年9月～2012 年10月，对56例痛风性膝关节炎患者采用关节镜下射频气化联合碳酸氢钠灌洗治疗，术后关节疼痛消失，均未见复发，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组56例，男36例，女20例。年龄 20～75（46.6±5.8）岁，病程12～36（16±3）个月；均为痛风性膝关节炎，临床表现为膝关节红肿、疼痛、活动受限。关节镜下可见痛风结晶沉积于关节软骨及滑膜表面。 　　1.2方法 术前3d用5%碳酸氢钠液膝关节内注射20ml，同时关节外局部热敷，加强膝关节伸屈活动。术中采用髌下内、外侧入路和髌上外侧入路，首先大量生理盐水冲洗，将溶解的痛风结晶冲洗出来；检查关节内各组织结构有无异常及损伤，利用射频气化刀清理关节面仍未溶解的痛风结晶，将附着在滑膜上的痛风用刨刀清理，大量盐水冲洗，留置冲洗、引流管。 　　1.3术后处理 常规药物辅助治疗，局部冰敷、消肿。20000ml/d生理盐水持续脉冲性冲洗引流3d，同时进行膝关节主动伸屈锻炼，拔出冲洗引流管后下床负重行走。 　　1.4统计学处理 应用SPSS13.0统计学软件，采用t检验，分析术前、后Lysholm膝关节评分。 　　2 结果 　　56例均获随访，时间16～38（24±4）个月，所有患者膝关节疼痛消失。根据Lysholm膝关节评分方法，术前评分平均43.6分；术后终末复查评分平均89.8分，P0.05。患者术后2w均恢复术前工作，未发生感染，最末随访时均无复发。 　　3 讨论 　　3.1痛风性膝关节发生原因 高尿酸血症引起关节炎发作、痛风结晶形成，多发在40岁左右，男性多见[3]。由于关节组织中的血液供应相对较少，温度较低[4]，加之关节周围的基质中含有较多的酸性黏多糖，致pH值较低，使血浆尿酸盐的溶解度下降，导致尿酸盐沉积[5]。 　　3.2碳酸氢钠的作用 在关节镜下可见大量痛风结晶附着在关节滑膜和软骨上，单纯用关节镜刨刀难以清除干净，本研究发现术前给予碳酸氢钠注射后，大量痛风结晶得以溶解，便于清理干净。痛风结晶属于尿酸是一种弱有机酸，在碱性环境中易转变为溶于水的尿酸盐，当pH值6.5时，则具有溶解作用[6]。在较高的pH条件下，尿酸开始溶解较多，其中的阳离子（除H+外）与尿酸中的氢发生交换，置换出H+，并易与尿酸一起以球状或针状晶体的形式析出；同时释放的H+会导致pH下降，pH越高和阳离子浓度越大的时候，这种交换更明显，进而导致尿酸浓度的下降[7]。因此，使用碳酸氢钠溶液溶解痛风结晶时，溶液中的Na+可以和尿酸中的H+发生交换，并使尿酸浓度降低。 　　3.3射频气化刀的应用 射频气化是利用等离子体薄层中的离子被电场加速后，打断其组织的分子键，产生气化效果，工作温度一般在40℃～70℃左右，这样既能有效消融，又能确保胶原蛋白分子螺旋结构收缩，保持活力的重要特点[8]。本研究发现对于软骨面附着的痛风结晶，采用关节镜刨刀刮出，常导致正常软骨严重损伤，并且操作空间有限，难以完全清楚。利用低能量（2档）射频气化多极刀头形成的自由带电粒子与痛风组织撞击，打断其分子键，导致痛风结晶溶解脱落，同时保护了软骨组织。 　　3.4注意事项 ①术前关节腔注射碳酸氢钠液时，首先将关节积液抽干净，再注射碳酸氢钠。注射碳酸氢钠后，膝关节局部热法，加强膝关节伸屈训练，促进痛风结石溶解；②利用刨刀或射频气化清除痛风结石时，刀头水平摆动，不可固定某一位置，防止将正常组织切除[9]；③由于碳酸氢钠的溶解痛风结晶具有延后性，术后需要大量生理盐水冲洗，确保将残余痛风溶解物彻底引流；④严格控制饮食，加强辅助治疗，防止复发；⑤并发症处理包括血管神经损伤、感染、术后膝关节僵硬等，本组