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凶险性前置胎盘10例临床分析 　　摘要：目的 探讨凶险型前置胎盘诊断、处理及预后。方法 回顾性分析2004年1月～2013年12月我院收治的10例凶险型前置胎盘，分析临床特点、处理及预后。结果 10例凶险型前置胎盘患者均为完全性前置胎盘，有剖宫产史者9例， 合并植入7例，子宫次切8例，子宫全切除2例。结论 凶险型前置胎盘覆盖子宫瘢痕，胎盘植入发生率高，易发生严重的产科出血、休克及DIC等，增加子宫切除率，因此应提高认识，早期诊断，加强防范及处理，减少子宫切除的发生，及时挽救生命。 　　关键词：凶险性前置胎盘；胎盘植入；临床分析 　　凶险性前置胎盘指继发于剖宫产后覆盖子宫疤痕的前置胎盘，最早于1993年由Chattopadhyay等首先提出[1]，近年来，随着剖宫产率升高及人流史、子宫手术史的不增加，凶险性前置胎盘的发生率升高，常伴发术中出现难以控制的大出血，处理非常棘手，面临子宫切除、甚至危及产妇生命。本文回顾性分析2004年1月～2013年12月我院共收治10例凶险型前置胎盘，旨在提高对凶险型前置胎盘的认识，早期诊断，加强防范及处理，减少子宫切除的发生，及时挽救生命，报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 2004年1月～2013年12月我院共收治前置胎盘孕妇155例，其中凶险型前置胎盘10例，有剖宫产史者9例，合并植入性前置胎盘7例（2例有2次剖宫产史），1例为前次剖宫产发现胎盘部分植入经楔形切除加子宫修补保守治疗，术后3年再次妊娠；子宫多发肌瘤剔除术后1例。年龄25～37岁，平均31.25岁；孕周28～38 w，28～37w 5例，37w以上5例。平均35.5w，孕2次2例，孕3次及以上8例。同期收治普通型前置胎盘孕妇155例，孕周25～38 w，平均34.5 w。两组研究对象年龄及孕周差异无显著性（P0.05）。 　　1.2诊断标准 前次有剖宫产史或子宫手术史， 有无胎盘植入，以术中发现以及术后的病理诊断为准；术前彩超均提示前置胎盘， 凝血功能及各项常规检查均无明显异常。 　　1.3方法 10例均根据B超提示前置胎盘，剖宫产终止妊娠时，胎盘植入无法分离，经过常规处理以及缝合胎盘剥离面和结扎子宫动脉等仍无法控制的产后出血，危及生命的情况下，为抢救产妇生命而进行的子宫切除。 　　2结果 　　两组在胎盘植入，术中出血量和子宫切除例数上均有显著性差异，有统计学意义，（P0.05）。 　　3讨论 　　产后出血是产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一，前置胎盘为产后出血的重要原因，对普通型前置胎盘已有较深的认识，但对凶险型前置胎盘却认识较少，凶险型前置胎盘由Chshattopadyay首先报道并定义：前次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者。目前更多学者建议既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位称为凶险型前置胎盘[2]。在实际工作中，常常将前置胎盘患者既往有子宫手术史，如：多次人工流产及清宫、子宫肌瘤剔除术、子宫矫形手术、剖宫产术等，均列为凶险性前置胎盘[3]。子宫手术后，切口或子宫内膜受损处愈合不良，绒毛及胎盘侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入。据报道疤痕子宫合并前置胎盘的孕妇发生胎盘植入的相对风险值是无疤痕子宫的35倍[4]。随着剖宫产次数、人流史、子宫手术史的不断增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘置入的发生率相应增加。 　　3.1凶险型前置胎盘的诊断 前置胎盘的产前诊断B超能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系，而对伴胎盘植入的诊断目前缺少有效方法，血清AFP、彩色多普勒、核磁共振的联合应用对其有一定诊断作用[5]。胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，可达正常的2～5倍，当AFP升高时，除外胎儿畸形、胎盘内出血等，应考虑绒毛出血和胎盘植入；产前彩色多普勒检查显示胎盘与子宫壁之间边界不清，存在丰富血流信号[6]，可诊断胎盘植入；有条件的医院可做磁共振检查，其软组织分辨率高，特别是适用于超声检查不能确诊的中晚期妊娠病例；最终结果组织病理学检查为金标准。 　　为提高产前早期诊断率，减少严重并发症的发生，对有子宫手术史及前置胎盘等高危因素者，应高度警惕，术前进行血清AFP、彩色多普勒、磁共振的检查。疤痕子宫妊娠彩色多普勒超声检查时，应注意胎盘附着的位置。若胎盘附着于子宫前壁下段，妊娠28 w后应考虑为凶险型前置胎盘。对于无产前出血的前置胎盘，高度考虑伴有胎盘植入可能，当胎盘植入子宫下段蜕膜，甚至达到切口肌层，孕期不会发生胎盘剥离和出血， 故更应警惕凶险型前置胎盘的发生。 　　3.2凶险型前置胎盘处理 凶险型前置胎盘产后子宫收缩乏力，特别是子宫下段收缩极差，合并胎盘植入的几率大大增加，常常导致产后出血迅速、凶猛，数分钟可至休克，因此是产后出血的主要原因。对晚期