外伤性骑跨横窦及窦汇区硬膜外血肿15例诊断与治疗分析.docVIP

外伤性骑跨横窦及窦汇区硬膜外血肿15例诊断与治疗分析 　　摘要：目的 探讨外伤性骑跨横窦及窦汇区硬膜外血肿的诊断及治疗。方法 回顾性分析2008年12月～2011年12月我院收治的15例外伤性骑跨横窦及窦汇区硬膜外血肿患者的临床资料，本组15例均行手术清除血肿治疗。结果 治愈13例，1例因肺挫伤并发呼吸功能衰竭死亡，1例术后病情恶化后自动出院。结论 外伤性骑跨横窦及窦汇区硬膜外血肿病情变化快，密切观察病情变化，把握手术适应症，及时行手术治疗是降低外伤后骑跨横窦及窦汇区硬膜外血肿的死亡率的有效方法。 　　关键词：颅脑外伤；横窦；窦汇；硬膜外血肿 　　外伤性骑跨横窦或窦汇区的硬膜外血肿作为硬膜外血肿的特殊类型，发生率不高，但病情变化较快，较小的血肿即可引起颅内压急剧升高而致脑疝，因而对此类疾病的早期诊治至关重要。若能及时处理，临床效果良好。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组男9例，女6例；年龄15～65岁，中位年龄36.8岁。均为枕部着力受伤，其中交通事故伤7例，坠落伤5例，跌伤3例。 　　1.2 临床表现 颅高压症状如剧烈头痛及颈部疼痛10例，呕吐12例。枕部着力点有皮肤挫伤或局部头皮血肿者14例。GCS评分：13～15分5例，9～12分7例，3～8分3例。一侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔散大并叹息样呼吸1例。 　　1.3影像学检查 本组患者入院后均急诊行头颅CT检查并动态复查。提示均为急性硬膜外血肿。血肿量约10～80ml，平均30.5ml；合并对冲性单侧或双侧额叶挫裂伤10例、额颞叶脑内血肿2例、枕骨骨折12例。 　　1.4方法 15例均行气管插管全麻下手术颅内血肿清除术治疗。跨横窦硬膜外血肿均采用枕下旁正中切口10例，于横窦处留一骨桥，于骨桥上下形成两个椭圆形骨窗，，尽量覆盖全部血肿、清除血肿后，彻底止血，若有横窦破裂出血，取明胶海绵沾EC胶或生物胶贴于破口压迫止血，必要时于横窦外侧缘给予硬模悬吊止血，硬膜外置引流管负压引流。窦汇区硬膜外血肿均采用枕下正中切口5例，于窦汇区及横窦处均留置骨桥，骨桥上下及左右处分别形成四处椭圆形骨窗，骨窗边缘尽量靠近窦汇区骨桥，清除血肿后，彻底止血，若有横窦破裂出血，取明胶海绵沾EC胶或生物胶贴于破口压迫止血，必要时于横窦外侧缘给予硬模悬吊止血，硬膜外置引流管负压引流。 　　2结果 　　外伤性骑跨横窦及窦汇区硬膜外血肿15例患者中，治愈13例；1例术前出现呼吸功能衰竭，于术后第2d死亡；1例术后病情恶化后自动出院。 　　3讨论 　　外伤性骑跨横窦及窦汇区硬膜外血肿，其发生机制多为枕部着力后致伤静脉窦，往往伴有枕骨骨折和/或人字缝分离，骨折线跨过横窦沟或窦汇区[1]。临床表现多不典型，可有或无意识障碍，部分有中间清醒期，病情进展中意识障碍出现较晚，无特征性瞳孔改变，个别有眼球分离，同向凝视，清醒者多有剧烈头痛、枕疼痛、伴有呕吐。只要有枕部着力的外伤史，外伤后有剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍、枕部头皮损伤改变，伤后均应行头颅CT检查。CT是诊断外伤性骑跨型或窦汇区硬膜外血肿可靠简便的方法。同时笔者认为详细而全面的查体对于此类疾病的诊断同样重要如患者有无枕部头皮触痛，枕部有无头皮血肿或头皮裂伤等，有如上表现者应高度警惕有枕部或后颅窝区硬膜外血肿发生的可能。 　　对于此类疾病的出血来源，目前认为主要源于颅骨骨折线板障出血、枕骨骨折导致横窦或窦汇区撕裂出血、及外力作用于颅枕区后引起贯通于颅骨与硬膜间的导血管损伤后出血。可以是单一因素或几种出血源同时存在[2]。由于血肿直接压迫于横窦或窦汇区易引起静脉回流障碍，往往会引起颅内压急剧升高，小脑扁桃体疝及中枢性呼吸、循环衰竭等。所以及时手术的目的应以解除横窦及窦汇受压为主，同时清除横窦上下积血以减轻可能造成的脑组织受压损伤[3]。 　　手术时机方面我们认为应根据具体患者综合以下几方面考虑：①患者颅内血肿量，幕下及窦汇区大于10ml。②颅高压症状：明显头痛、颈部疼痛、呕吐症状重及意识障碍进行性加重。③影像学表现：头颅CT表现为中脑环池（特别是四叠体池）部分或全部消失，第四脑室受压或侧脑室枕角受压移位以及并发脑积水征象。对具有以上条件者我们建议应及时行手术治疗。 　　手术方式多采用骨窗开颅术，根据血肿位置行枕下正中入路或旁正中入路，手术过程中注意保留横窦及窦汇表面骨桥，既有利于悬吊硬脑膜止血，又有利于避免仰卧位时静脉窦受压，但对于骨桥的宽度我们建议骨桥不宜过宽以避免妨碍血肿清除，以尽量靠近横窦或窦汇边缘为宜。同时在术中我们认为以下几点应引起重视：①尽快清除压迫血肿块以解除窦汇或横窦受压，术中一例年轻患者在切开头皮时帽状腱膜下及颅骨外板渗血明显，经延长切口后止血效果不显，遂考虑静脉窦受压致导血管静脉回流受阻所致，在清除硬膜外