永安福康团体综合补充医疗保险(定稿)合编.doc

永安财产保险股份有限公司 永安福康团体综合补充医疗保险条款 总则 第一条 本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人清单、保险单或者其他保险凭证、声明、批注、附贴批单以及其他有效文件构成。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。 第二条 凡已参加当地社会基本医疗保险（以下简称“社会医保”）并按期足额交纳基本医疗保险费的单位可作为本保险的投保人。 第三条 凡身体健康、能正常工作或正常生活的投保人的在职、在编人员，经保险人审核同意，均可以作为本保险的被保险人。 凡身体健康的被保险人的配偶、子女或65周岁以下父母，经保险人同意，可作为连带被保险人，由投保人统一投保本保险。 第四条 除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。 保险责任 第五条 在保险期间内，保险人按照下列约定承担保险责任，并给付医疗保险金： （一）基本住院补充保险 被保险人因疾病或意外伤害在当地社会医保管理机构指定或者认可的医疗机构住院（以下简称“社保指定医院”）治疗，所发生的符合当地社会医保统筹基金（以下简称“统筹基金”）管理规定的医疗费用，对于统筹基金起付标准之上、统筹基金医疗费用限额之下的医疗费用中由被保险人个人负担的部分，保险人按约定的赔付比例给付基本住院补充保险金。 （二）大额住院补充保险 被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，所发生的符合统筹基金管理规定的医疗费用，对于社会医保统筹基金最高支付限额之上、大额医疗费用互助资金住院医疗费用限额之下的医疗费用中由被保险人个人负担的部分，保险人按约定的赔付比例给付大额住院补充保险金。 （三）超大额住院补充保险 被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，所发生的符合统筹基金管理规定的医疗费用，如该笔医疗费用超过统筹基金医疗费用限额与大额医疗费用互助资金住院医疗费用限额之和，对于超过部分保险人按约定的赔付比例给付超大额住院补充保险金。 （四）小额住院补充保险 被保险人因疾病或意外伤害所发生的符合社会医保统筹基金管理规定的医疗费用，对于统筹基金起付标准之下的医疗费用，在扣除约定的绝对免赔额后，保险人按约定的赔付比例给付小额住院补充保险金。 投保人在投保本条第（一）或（二）款的基础上方可选择投保第（三）或第（四）款责任。 （五）大额门急诊补充保险 被保险人因疾病或意外伤害所发生的符合大额医疗费用互助资金管理规定的门急诊医疗费用，对于大额医疗费用互助资金门急诊医疗费用起付标准之上、限额之下的医疗费用中由被保险人个人负担的部分，保险人按约定的赔付比例给付社会补充医疗大额门急诊补充保险金。 （六）小额门急诊补充保险 被保险人因疾病或意外伤害所发生的符合当地社会医保管理规定的门急诊医疗费用，对于大额医疗费用互助资金门急诊医疗费用起付标准之下，由被保险人个人负担的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，保险人按约定的赔付比例给付小额门急诊补充保险金。但因患属于当地基本医疗管理规定中由统筹基金支付的“门急诊特殊病”、“门急诊慢性病”等病种所发生的门急诊医疗费用，不在该项保险责任范围之内。 投保人在投保本条第（五）款的基础上方可选择投保第（六）款责任。 （七）投保时未参加社会医保（以下简称“未参保”）的被保险人，因疾病或意外伤害事故在当地社保指定医院进行治疗，对被保险人实际支出的、且符合当地社会医保支付范围的合理医疗费用，在扣除其他途径已经补偿或给付部分及约定的免赔额后，保险人按照约定比例在保险金额范围内给付住院或门急诊医疗保险金。 责任免除 第六条 因下列情形之一导致被保险人所发生的不属于当地社会医保保障范围内的医疗费用，保险人不承担保险责任： （一）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； （二）核爆炸、核辐射或核污染； （三）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （四）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； （五）被保险人故意行为而导致打斗或被袭击； （六）被保险人醉酒、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外），或主动吸食、注射毒品； （七）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车； （八）被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒； （九）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的； （十）工伤、职业病及其伤病复发； （十一）美容手术、外科整形、天生畸形矫正、安装义齿； （十二）购置移植器官源及相关费用、购买轮椅、助听器及配镜和安装义肢； （十三）一般身体检查、疗养、非治疗性的康复治疗、特别护理或静养； （十四）基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的自费药品、检查、治疗、手术及其它项目； （十五）被保险人在非定点零售药店购药，本合同另有约定的不在此限； （十六）未经同意（急诊除外）在非社保指定医院就医及外埠就医； （十七）被保险人在国外和香港、