自身免疫性肝病诊治2012-5-10.pptVIP

自身免疫性肝病（Autoimmune?Liver Diseases, ALD） 自身免疫性肝炎Autoimmune Hepatitis，AIH 病因及发病机制 肝小叶示意图 正常肝小叶 界面性肝炎示意图 临床特征 无症状，仅表现为肝功异常: 50%↑ 急性肝炎表现 慢性肝炎表现：长期乏力不适，其表现类似于病毒性肝炎 表现为肝衰竭 ：少见 约20%患者急性起病，但发现该病时已发展为肝硬化 临床表现 虽然自身免疫性肝炎具有上述特征性表现，但这些并不足以排除其他原因引起的肝脏病变，如药物性肝炎、病毒性感染等，因为这些疾病也可产生相应的自身抗体。 此外一些病毒感染后，如AIH合并慢性丙型肝炎患者，使得两种疾病各自的病理组织学变化均变得不典型。 AIH缺乏特异性诊断方法 治疗 治疗目标：自身免疫性肝病的治疗目标是减缓和停止免疫系统对肝脏的攻击。 治疗方式：是通过药物控制免疫系统。 AIH免疫抑制剂治疗绝对适应症 AST≥10 ULN； AST≥ 5 ULN，且γ球蛋白或IgG≥ 2ULN; 组织学上显示桥接坏死或多腺胞坏死 免疫抑制剂治疗可用于无症状成年病人,但应权衡治疗风险。 AIH免疫抑制剂治疗的相对适应症 具有乏力、关节痛 、黄疸的患者； 血清AST和/或IgG低于绝对适应症标准； 组织学显示界面性肝炎的患者； 骨质疏松、精神异常、高血压、糖尿病、血细胞减少症患者。 AIH免疫抑制剂治疗的禁忌症 血清AST和IgG正常或接近正常的无症状患者； 静止期肝硬化或轻度的门脉区肝炎； 硫唑嘌呤不能用于患有严重血细胞减少症的患者（如白细胞低于2.5 x 109/L或PLT低于50 x109/L），或已知硫嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏的患者。 有椎体压缩、精神病、脆性糖尿病、未控制的高血压患者； 已知不能耐受泼尼松或硫唑嘌呤治疗的患者。 成人AIH醋酸泼尼松（龙）治疗方案 第1周泼尼松60mg/d； 第2周40mg/d； 第3周30mg/d； 第4周30mg/d 第5周及以后20mg/d 维持治疗。 优先选用单一泼尼松/或等剂量泼尼松龙治疗的患者包括：血细胞减少症；硫嘌呤甲基转移酶缺陷的患者；孕妇，肿瘤患者以及要求短期治疗的患者。 醋酸泼尼松（龙）与硫唑嘌呤联合治疗方案 第1周泼尼松30mg／d + 硫唑嘌呤50mg／d ； 第2周泼尼松20mg／d + 硫唑嘌呤50mg／d ； 第3周泼尼松15mg／d + 硫唑嘌呤50mg／d ； 第4周泼尼松15mg／d + 硫唑嘌呤50mg／d ； 第5周及以后泼尼松10mg／d + 硫唑嘌呤50mg／d 维持治。 优先选择联合治疗的患者包括：绝经后妇女，骨质疏松，脆性糖尿病；肥胖症，高血压，痤疮，情绪不稳定患者。 原发性胆汁性肝硬化Primary Biliary Cirrhosis 病因及发病机制 感染 感染：大肠埃希菌、幽门螺杆菌、肺炎球菌感染率较正常人升高； 遗传因素 遗传因素： MHC-Ⅱ类抗原（HLA-DRB1*08) 非MHC基因CTLA-4、CK-19等发生多态性改变； 免疫因素 PBC的发病机制可能有多种，但目前认为最为主要的是机体丧失了对线粒体抗原的免疫耐受。 抗线粒体抗体靶抗原 T 细胞应答 PBC患者肝内T细胞可能是PDC-E2特异性的T细胞； 但目前PBC患者胆管损伤的本质并未完全阐明 第一期-胆管炎期 肝小叶间胆管的慢性非化脓性炎症； 胆小管管腔、管壁及其周围有炎性细胞浸润； 主要为淋巴细胞、浆细胞； 汇管区因炎性细胞浸润而扩大，并有肉芽肿变，但肝细胞及界板正常。 第二期-胆小管增生期 胆小管由于慢性炎症的进行性破坏，代之以纤维组织，多数汇管区难以发现小叶间胆管，但有不典型小胆管增生，此期仍可见肉芽肿。 第三期-瘢痕形成期 汇管区胶原含量增多而炎细胞及胆管减少，中等大小汇管区纤维化最著。 第四期-肝硬化期 汇管区纤维隔互相扩展和连接，分割肝小叶形成假小叶，可见再生结节 临床特点 ~50% 患者在诊断时无症状 皮肤瘙痒和/或不明原因的疲劳通常是患者最初的症状 高脂血症、骨质减少，其他自身免疫性疾病 门脉高压，肝衰竭，肝癌 体征 部分患者无体征 肝掌、蜘蛛痣以及由搔抓所致的皮肤抓痕 皮肤黄瘤和黄斑瘤； 肝肿大 ~70% 黄疸 (通常是患者晚期表现) PBC 诊断标准 胆汁郁积的生化学证据:ALP 2ULN or GGT5ULN AMA阳性 肝脏组织学提示:广泛胆管损害，表现为非化脓性胆管炎及小叶间胆管破坏 原发性硬化性胆管炎Primary Sclerosing Cholangitis，PSC PSC概述 大多数患者最终发展为肝硬化、门静脉高压和肝功能失代偿。目前尚无有效的治疗药物，肝移植为终末期PSC的惟一有效治疗手段。 病因及发病