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第5单元 肺 炎 一、概述（2000～2008） 肺炎是指终末气道、肺泡及肺间质的炎症。 1．按病因分类（2003、 2008）　①细菌性肺炎：细菌性肺炎是最常见的肺炎，占80％。②病毒性肺炎：常见腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、SARS冠状病毒肺炎等。③支原体肺炎：由肺炎支原体引起。④真菌性肺炎：由白色念珠菌、曲菌、放线菌引起。⑤其他病原体引起的肺炎：如立克次体、衣原体、弓形虫（如鼠弓形虫）、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、血吸虫）性肺炎。⑥非感染性肺炎：如放射性肺炎、过敏性肺炎、类脂性肺炎。 2．按解剖分类　①大叶性肺炎：致病菌多为肺炎链球菌，病变累及部分或整个肺叶、肺段，典型者表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。②小叶性（支气管性）肺炎：病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体、军团菌。常继发于上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、长期卧床者，无肺实变征，下叶常受累。③肺间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，最常见的病原体为支原体。 3．按发生环境分类　①社区获得性肺炎（CAP）：是指院外所患感染性肺实质炎症；最常见的病原体为肺炎链球菌。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎病人，对大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等抗生素敏感，而老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类、β－内酸胺酶抑制药和喹诺酮类，可联合大环内酯类或氨基糖苷类。②医院获得性肺炎（HAP）：入院48h后在医院内（包括老年护理院、康复院）发生的肺炎或在致病病原体潜伏期后发生的肺炎，多继发于有基础疾病、免疫力低下的病人。革兰阴性杆菌为最常见的致病菌，常为混合感染，耐药菌株多见；临床表现、实验室和影像学所见均不典型；医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类、β－内酰胺酶抑制药、喹诺酮类或碳青霉素类，重症者可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β－内酰胺类、广谱青霉素、β－内酰胺酶抑制药、碳青霉素类的任何一种，必要时可联合万古霉素。 4．鉴别诊断（2001、 2004、 2007、 2008）需与肺结核、肺癌、急性肺脓肿等鉴别；还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺血栓栓塞症、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。 历年考点串讲 2000～2009年共考过11题，其中致病菌6题，临床表现1题，诊断及鉴别诊断2题，病因分类和治疗各1题。为A1、A2及A3／41～3题。常考的细节有： 1．肺炎按其病因分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎、其他病原体引起的肺炎以细菌性肺炎最常见。 2．社区获得性肺炎，最为常见的致病菌是肺炎链球菌；院内获得性感染多见于体弱、心、肺慢性疾病患者，常见的致病菌是革兰阴性杆菌肺炎。 3．随着抗生素广泛应用，引起细菌性肺炎的病原体革兰阴性杆菌肺炎不断增加。 4．青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎病人，对大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等抗生素敏感，而老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类、β－内酰胺酶抑制药和喹诺酮类，可联合大环内酯类或氨基糖苷类。 5．医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类、β－内酰胺酶抑制药、喹诺酮类或碳青霉素类，重症者可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β－内酰胺类、广谱青霉素、β－内酰胺酶抑制药、碳青霉素类的任何一种，必要时可联合万古霉素。 二、肺炎链球菌肺炎 1．病因和发病机制（2000、 2002、 2003、 2004、 2005、 2006、 2007、 2008）　肺炎链球菌肺炎由肺炎链球菌所引起，占社区获得性肺炎的半数。炎症可累及几个肺段或整个肺叶，肺组织结构无损坏，不引起组织坏死或空洞形成。病理上分4期，即充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。 2．临床表现（2001、 2002、 2003、 2004、 2005、 2006）　①起病急骤，常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等诱因及上呼吸道感染的前驱症状。②临床特征为寒战、高热、咳嗽、胸痛、血痰或痰呈铁锈色。③部分病人口角、鼻周可能有单纯疱疹。早期肺部无明显异常体征，可有胸膜摩擦音。肺实变时有相应的体征（叩呈浊音、语颤增强、支气管呼吸音），消散期可闻及湿啰音。严重者有休克、ARDS及神经精神症状。偶有恶心呕吐、腹痛或腹泻，易误诊为急腹症。④可并发脓胸、胸膜炎、脑膜炎、心包炎、关节炎、中耳炎等。 3．辅助检查（2000、 2004、 2006）　①血常规：白细胞计数增加，可达（10～20） × 109／L，以中性粒细胞为主，可有核左移。年老或免疫功能低下者可仅有中性粒细胞百分比增加。部分病人血培养阳性。②痰液检查：可见革兰阳性双球菌或链球菌；痰培养24～48h可确定病原体。③X线胸