18章医疗与护理文件.pptVIP

案例 1 某科在对一位危重病人的抢救过程中，护士在执行了抢救给药20%甘露醇250ML快速静脉滴注后，没有及时填写医嘱执行时间，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有输进去。 案例 2 护士给患者进行破伤风抗毒素（TAT）的脱敏注射治疗，在注射到第二剂时患者突然死亡，而护士未就脱敏注射过程和病人的反应等进行详细记录，病人将医院告上法庭，医院败诉。 案例 3 某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人溃疡表浅，不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反应等。结果，此病人于灌肠数天后出现了溃疡穿孔、肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 * * 呼吸用蓝“●” 将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相 应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两 次呼吸间可不连线 呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“ ● ”,再用红 笔在其外划红圈“o” 呼吸曲线的绘制 * * 体温单 * * 用阿拉伯数字记录，免写计量单位 大便次数：记前一日的大便次数，大便失禁记 “※”，灌肠符号用“E”表示，1/E、4/2E 尿量：记前一日的总量，导尿“C”、小便失禁“※” 出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量， 分母为入量。 （四）体温单底栏填写 * * （四）底栏填写 体重：计Kg，新入院应记，每周记录一次 血压：计mmHg(kPa)，新入院病人记录，住院病人 每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上 午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压 写在前面，术后血压写在后面。 其他：作为机动 页码：逐页填写 * * 二、医嘱单 医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治目的而拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行；是护士执行治疗等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的核查依据。 医嘱包含的内容： 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物使用剂量、途径与时间 * * （一）与医嘱相关的表格 1. 医嘱记录单：诊疗过程和执行医嘱的依据。 2. 各种执行卡/单：方便治疗和护理的实施。 3. 长期医嘱执行单：护士执行长期医嘱的记录。 （二）医嘱种类 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 * * 长期医嘱: 有效时间在24小时以上,至医生注明 停止后医嘱方才失效 临时医嘱: 有效时间在24小时以内,短时间内 执行，一般只执行一次。 有的需 立即执行（st），有的需在限定 时间内执行（如会诊、手术、检查） * * 备用医嘱 长期备用医嘱（prn）:有效时间在24小时以上,必 要时用，由医生注明停止日 期后，医嘱方才失效。 临时备用医嘱（sos）: 12小时内有效，必要时用， 过期未执行则失效。 * * 二、医嘱单 （三）医嘱的处理 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 停止医嘱 重整医嘱 * * 长期医嘱的处理方法 医生开写长期医嘱，注明日期和时间，并签名。 护士将长期医嘱分类转抄至各种执行单上，注明执 行的具体时间并签名。 护士执行医嘱后应在执行单上注明执行时间并签名。 * 四川大学华西护理学院 * 长期医嘱 * * 临时医嘱的处理方法 医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和 时间，并签上全名。 需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行 时间并签上全名。 有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至 临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查 等各种申请单应及时送到相应科室。 * 四川大学华西护理学院 * 临时医嘱 * * 备用医嘱的处理： 长期备用医嘱（PRN）：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时