第三十单元肾功能不全..docVIP

第三十单元　肾功能不全 【字体：大 中 小】【打印】 第一节　急性肾衰竭 　　一、概念　　是由各种病因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。其临床主要表现为氮质废物（血肌酐和尿素氮升高）潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿（＜400ml/d），也可无少尿表现。　　二、急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断　　（一）病因　　肾缺血或肾毒性物质（包括药物性或色素性肾病如急性血管内溶血及横纹肌溶解）造成肾小管上皮细胞代谢障碍、上皮细胞坏死脱落等一系列改变。　　（二）临床表现　　1.起始期：主要为原发性疾病的临床表现，如低血压、脓毒血症和肾毒素中毒等。此阶段尚未发生肾实质损伤，急性肾衰还可以预防。若原发病持续不能去除，则肾小管上皮发生明显损伤，肾小球滤过率下降，进入维持期。　　2.维持期（少尿期）：典型者约为1～2周，也可短至数天或长达6周。多数患者出现少尿（＜400ml/d，部分尿量＞400ml/d称非少尿型急性肾衰，其多病情轻、预后好。无论是否出现少尿，随着肾功能减退，临床出现尿毒症的一系列表现：　　（1）消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。　　（2）呼吸系统表现：极易感染，并可因容量负荷过重而出现咳嗽、气短、胸痛等。　　（3）循环系统：由于容量负荷过重，可出现高血压及心力衰竭和肺水肿表现；因电解质和酸中毒、贫血和毒素潴留，可表现各种心律失常和心肌病变。　　（4）神经系统：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等脑病症状。　　（5）血液系统：轻度贫血及出血倾向。　　（6）感染及诱发多脏器功能衰竭。　　（7）水、电解质和酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、高钾血症和低钠血症较多见。低钙、高磷血症一般表现较轻。　　 3.恢复期：肾小球滤过率逐渐恢复，少尿型患者开始出现利尿，尿量增加，可高达3000～5000ml/d或更多，通常持续1～3周。一般肾小管功能相对比肾小球滤过率恢复地慢，常需数月，少数病人可终生遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。　　（三）鉴别诊断　　1.与肾前性少尿鉴别：　　（1）补液试验：若患者有血容量不足现象可做补液试验。即试用5%葡萄糖溶液200～250ml并注射呋塞米40～100mg后，如果血运一致恢复正常、尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。反之，则可能为肾实质性急性肾衰。　　（2）血浆尿素氮与肌酐比值：正常为10：1～15：1。肾前性少尿时可高达20：1或更高，但应注意排除消化道出血及其他应激状态。当该比值＜10：1～15：1时则应考虑急性肾小管坏死。　　（3）尿液诊断指标检查，详见下表：　　肾前性急性肾衰和缺血性肾病尿液诊断指标检查表　　 　　诊断指标 　　肾前性 　　缺血性肾病 　　肾比重 　　＞1.018 　　＜1.015 　　尿渗透压 　　＞500 　　＜350 　　尿钠浓度 　　＜20 　　＞20 　　血尿素氮/血肌酐 　　＞20 　　＜20 　　肾衰指数（尿钠/尿肌酐/血肌酐） 　　＜1 　　＞1 　　滤过钠分数（尿钠/血钠/尿肌酐/血肌酐）×100 　　＜1 　　＞1 　　尿沉渣 　　透明管型 　　棕色颗粒管型 　　 2.与肾后性尿路梗阻鉴别：有尿路梗阻的表现，如肾盂积水。　　 3.与肾后性急性肾衰鉴别：若患者有突发的尿量减少或与无尿交替；肾绞痛或下腹部疼痛；肾区叩击痛或下腹部肿胀、膀胱区叩浊等异常情况出现，要高度怀疑尿路梗阻的可能，详细询问病史、进行超声波或X线检查，以排除是否存在尿路结石、肿瘤或前列腺肥大等。　　三、治　疗　　 （一）纠正可逆病因，预防额外损伤　　 如及时纠正低血容量、控制心力衰竭和感染等。同时可酌情应用小剂量多巴胺（0.5～2μg/kg）以扩张血管，增加肾脏血流量；适当使用利尿剂，以增加尿量，促进体内过多液体的排出。　　 （二）维持水、电解质和酸碱平衡　　 1.水平衡：控制液体入量，每日补液量＝显性失液＋不显性失液－内生水或前一日尿量＋500ml。发热患者可酌情增加液体入量，以补增加体重为度。　　 2.纠正高钾血症：当血钾＞6.5mmol/L、心电图出现QRS波增宽等明显变化时应予以紧急处理：　　 （1）10%葡萄糖酸钙稀释后缓慢静脉注射；　　 （2）11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200ml静点；　　 （3）50%葡萄糖50ml+胰岛素10u缓慢静脉注射；　　 （4）口服阳离子交换树脂15～30g，3次/d；　　 （5）上述措施效果不佳时，应及时给予透析治疗。　　 （三）纠正代谢性酸中毒　　 轻者可直接给予碳酸氢钠静脉点滴；严重者需立即开始透析治疗。　　 （