结核性腱鞘滑膜炎致腕管综合征手术疗效.docVIP

结核性腱鞘滑膜炎致腕管综合征手术疗效 　　摘要：目的 总结腱鞘结核所致的腕管综合征临床表现，观察手术疗效。方法 对5例术前不能明确病因的腕管综合征患者行手术治疗，广泛切除腱鞘滑膜病变组织，经病检确诊为结核性腱鞘滑膜炎，术后行抗痨治疗。通过随访观察症状的改善、神经肌电图的变化来评估手术疗效。结果 随访6～18个月，所有病历于术后麻醉消失后，患者即感手部症状改善；于1个月后，患者麻木明显改善，手指活动度较术前灵活；18个月，麻木基本消失，手指灵活度恢复同健侧，肌力正常，肌电图检查正中神经无损伤改变。结论 不明病因腕管综合征，且伴腕部肿块，考虑结核性腱鞘滑膜炎，如伴前臂、腕及手掌肿胀，更高度怀疑，手术切除、药物治疗和功能锻炼，疗效明确。 　　关键词：腕管综合征；结核性腱鞘滑膜炎；病灶切除；疗效 　　腕管是一连接掌侧前臂和手掌的圆柱形腔隙，背侧由腕骨的横弓，内侧由钩骨的钩部、三角骨和豌豆骨，及外侧由舟状骨、大多角骨和纤维骨性的桡侧腕屈肌腱鞘围绕组成，腕管的腹侧（掌侧）由近端包含前臂深筋膜的屈肌支持带、腕横韧带和远端大小鱼际肌间的筋膜构成。腕管内最掌侧的是正中神经，正中神经背侧的结构是手指和拇指的9条屈指肌腱[1]。腕管综合征是较常见的周围神经卡压综合征，术前病因诊断较为困难。常见病因之一为腕管内内容物增多容积减少、压力增大[2]。2008～2014年，我科手术治疗5例，继发于结核性腱鞘滑膜炎的腕管综合征患者，疗效满意。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组患者5例（男1例，女4例），年龄35～60岁，病程6～17个月，平均9.4个月。患者主诉腕部肿胀、疼痛，桡侧3个手指麻木、疼痛，出现夜间醒，手指捏、握乏力。所有患者均否认有结核病史，发病初均为腕关节近侧出现包块，末重视，肿块渐纵向向腕部、手掌蔓延增大，5例患者术前均行非手术治疗，包括局部热敷，药物阻滞、腕关节制动、口服消炎止痛药等，疗效不佳。查体：腕部掌侧肿胀、隆起，局部压痛，可触及2.0cm×2.5cm×1.5cm～18cm×3.5cm×3cm包块，质中等，边界不清，活动度差，挤压时有握雪感，手掌鱼际肌萎缩，拇指对掌乏力，Tinei征（++），Phalen征（+）。腕部X线检查均见软组织肿胀影，骨质无异常，胸部X线片示：仅有钙化灶1例。其它均无结核感染灶，神经肌电图检查：正中神经末端运动潜伏期和感觉神经传导速度减慢。实验室检查末见明显异常。 　　1.2方法 患侧臂丛麻醉，术中于上臂上气囊止血带，压力为30KPa，在腕掌侧正中作S形切口，长度以包块大小向远近端延伸，仔细逐层显露。术中见：所有患者腕管内压力增高，切开腕横韧带，见屈肌腱鞘滑膜广泛增生，其中2例呈淡黄色半透明鱼肉样变性，所有患者周围组织水肿，正中神经明显变形，局部神经变细萎缩或神经水肿变粗。逐一将屈肌腱上增生滑膜切除干净，仔细冲洗切口，局部用链霉素，留置引流，一期闭合切口，前臂石膏托固定腕关节于功能位，术毕标本送检。 　　1.3术后处理 术后行抗炎治疗。1w后行手指功能锻炼。病理诊断明确为结核性腱鞘滑膜炎后立即行抗痨治疗，先按链霉素+雷米封+利福平+乙胺丁醇治疗，1个月后停用链霉素，改用三联治疗9～12个月，每月门诊复查。 　　2 结果 　　2.1疗效评估 术前和术后1、3、618个月分别以患者症状、神经肌电图变化来判断疗效。病理学检查5例均含Langhan巨细胞的结核结节，抗酸染色（+），确诊为腱鞘结核。术后所有患者手指感觉较术前改善，2w后拆线出院时所有患者均感觉手指麻木、疼痛逐渐减轻，切口均为甲级愈合，末出现感染，无神经、血管损伤，无正中神经弓弦状突起等并发症。 　　2.2随访结果 全部病例随访6～18个月，结果显示手术后疗效明显，所有病历，于术后麻醉消失后，患者即感手部明显轻松，于1个月后，患者麻木明显改善，1例患者麻木消失，3个月后腕部疼痛症状消失，手指活动度较术前灵活，6个月后神经传导较术前明显改善，肌力部分恢复，末出现结核病灶扩散和复发。18个月，所有患者手指麻木基本消失，手指灵活度恢复同建侧，肌力正常，肌电图检查正中神经无损伤改变。术前、术后末端运动潜伏期为（4.48±0.36）ms、（3.94±0.34）ms，感觉神经传导速度分别为（37.8±2.2）m/s、（46.0±3.5）m/s，手术前后比较，差异有显著性（P0.05）。 　　3 讨论 　　3.1腱鞘结核性滑膜炎致腕管综合征的症诊断要点我县位于西北山区，结核病高发，近来更有上升趋势，临床医师应重视。腱鞘滑膜结核可分为继发于邻近骨关节病变和血源性两类，以前者为多见，血源性腱鞘结核多见于成年人，多发生于腕部，其次为手指，足部较少[3]。患者前臂下段和腕部掌侧出现包块，进行性增大，并沿前臂纵轴向远端生长，系寒性脓肿