上消化道出血的诊断与治疗_0　.docVIP

上消化道出血的诊断与治疗 [关键词]［失失血量的估计］ 失血量的的估计对进一步处理极为重要要。一般每日出血量在5mll以上，大便色不变，但匿血血试验就可以为阳性，50～～100ml以上出现黑粪。。以呕血、便血的数量作为估估计失血量的资料，往往不太太精确。因为呕血与便血常分分别混有胃内容与粪便，另一一方面部分血液尚贮留在胃肠肠道内，仍未排出体外。因此此可以根据血容量减少导致周周围循环的改变，作出判断。。 一、一般状况 失血量少少，在400ml以下，血容容量轻度减少，可由组织液及及脾贮血所补偿，循环血量在在1h内即得改善，故可无自自觉症状。当出现头晕、心慌慌、冷汗、乏力、口干等症状状时，表示急性失血在4000ml以上；如果有晕厥、四四肢冰凉、尿少、烦躁不安时时，表示出血量大，失血至少少在1200ml以上；若出出血仍然继续，除晕厥外，尚尚有气短、无尿，此时急性失失血已达2000ml以上。。 二、脉搏 脉搏的改变是是失血程度的重要指标。急性性消化道出血时血容量锐减、、最初的机体代偿功能是心率率加快。小血管反射性痉挛，，使肝、脾、皮肤血窦内的储储血进入循环，增加回心血量量，调整体内有效循环量，以以保证心、肾、脑等重要器官官的供血。一旦由于失血量过过大，机体代偿功能不足以维维持有效血容量时，就可能进进入休克状态。所以，当大量量出血时，脉搏快而弱（或脉脉细弱），脉搏每分钟增至1100～120次以上，失血血估计为800～1600mml；脉搏细微，甚至扪不清清时，失血已达1600mll以上。 有些病人出血后，，在平卧时脉搏、血压都可接接近正常，但让病人坐或半卧卧位时，脉搏会马上增快，出出现头晕、冷汗，表示失血量量大。如果经改变体位无上述述变化，测中心静脉压又正常常，则可以排除有过大出血。。 三、血压 血压的变化同同脉搏一样，是估计失血量的的可靠指标。 当急性失血8800ml以上时（占总血量量的20%），收缩压可正常常或稍升高，脉压缩小。尽管管此时血压尚正常，但已进入入休克早期，应密切观察血压压的动态改变。急性失血8000～1600ml时（占总总血量的20%～40%），，收缩压可降至～（70～880mmHg），脉压小。急急性失血1600ml以上时时（占总血量的40%），收收缩压可降至～（50～700mmHg），更严重的出血血，血压可降至零。 有人主主张用休克指数来估计失血量量，休克指数=脉率/收缩压压*。正常值为,表示血容量量正常，指数=1，大约失血血800～1200ml（占占总血量20%～30%），，指数1，失血1200～～2000ml（占总血量330%～50%）。 有时，，一些有严重消化道出血的病病人，胃肠道内的血液尚未排排出体外，仅表现为休克，此此时应注意排除心源性休克（（急性心肌梗死）、感染性或或过敏性休克，以及非消化道道的内出血（宫外孕或主动脉脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活活跃，肛检有血便，则提示为为消化道出血。 四、血象 血红蛋白测定、红细胞计数、、血细胞压积可以帮助估计失失血的程度。但在急性失血的的初期，由于血浓缩及血液重重新分布等代偿机制，上述数数值可以暂时无变化。一般需需组织液渗入血管内补充血容容量，即3～4h后才会出现现血红蛋白下降，平均在出血血后32h，血红蛋白可被稀稀释到最大程度。如果病人出出血前无贫血，血红蛋白在短短时间内下降至7g以下，表表示出血量大，在1200mml以上。大出血后2～5hh，白细胞计数可增高，但通通常不超过15×109/LL。然而在肝硬化、脾功能亢亢进时，白细胞计数可以不增增加。 五、尿素氮 上消化化道大出血后数小时，血尿素素氮增高，1～2天达高峰，，3～4天内降至正常。如再再次出血，尿素氮可再次增高高。尿素氮增高是由于大量血血液进入小肠，含氮产物被吸吸收。而血容量减少导致肾血血流量及肾小球滤过率下降，，则不仅尿素氮增高，肌酐亦亦可同时增高。如果肌酐在1133μmol/L（%）以以下，而尿素氮/L（400mg%），则提示上消化道道出血在1000ml以上。。 ［判断是否继续出血］ 临床上不能单凭血红蛋白在在下降或大便柏油样来判断出出血是否继续。因为一次出血血后，血红蛋白的下降有一定定过程，而出血1000mll，柏油样便可持续1～3天天，大便匿血可达1周，出血血2000ml，柏油样便可可持续4～5天，大便匿血达达2周。有下列表现，应认为为有继续出血。 1．反覆呕呕血、黑粪次数及量增多，或或排出暗红以致鲜红色血便。。 2．胃管抽出物有较多新新鲜血。 3．在24h内经经积极输液、输血仍不能稳定定血压和脉搏，一般状况未见见改善；或经过迅速输液、输输血后，中心静脉压仍在下降降。 4．血红蛋白、红细胞胞计数与红细胞压积继续下降降，网织细胞计数持续增高。。 5．肠鸣音活跃。该指征征仅作参考，因肠道内有积血血时肠鸣