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后Pilon 骨折合并踝关节不稳的手术疗效观察 　　[摘要] 目的 观察后Pilon 骨折合并踝关节不稳的手术治疗效果。 　　方法 回顾性分析我科2010.01～2013.01间应用钢板螺钉内固定治疗后Pilon 骨折合并踝关节不稳的16例患者，对比观察其术后疗效。结果 15例患者切口一期愈合。所有患者均获随访，平均20.4（16～32）月，骨折愈合时间平均14.2（11～16）周。末次随访AOFAS 评分平均90（80～100）分，VAS 评分平均1.5（0～3）分。1 例患者出现创伤性关节炎，余患者术后踝关节功能恢复良好。结论 应用踝关节后外侧及内后方切口复位联合钢板内固定治疗后Pilon 骨折合并踝关节不稳取得了满意的临床治疗效果，是一种较为理想的术式选择。 　　[关键词] 后Pilon 骨折；踝关节不稳；内固定； 　　踝关节后方Pilon 骨折伴踝关节不稳是一种较为特殊的骨折类型，它有别于常见的扭转暴力导致的踝关节骨折脱位损伤，其治疗方式也一直是个较为棘手的问题。我院自2010.01～2013.01间采用手术治疗此类型骨折患者16 例，随访发现取得了较好的临床效果，现将其经验做一总结报告。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组16例，男12 例，女4 例；年龄31～58 岁，平均45.2 岁；踝关节轴向暴力损伤，其中高处坠落伤7例，车祸伤9例。合并高血压病患者2例，糖尿病患者1例，内科病情稳定无特殊治疗。入院后抬高患肢行跟骨结节牵引及消肿治疗，踝关节正侧位X 线片示后踝压缩骨折并向踝关节后上方移位伴踝关节前脱位，同时进一步完善踝穴位X 线及三维CT重建检查，如合并头胸腹复合伤，需联合治疗，待患者病情稳定，踝关节消肿、局部皮肤情况满足手术条件后积极行手术治疗。 　　1.2 手术方法 手术在蛛网膜下腔阻滞麻醉下进行。患肢敷充气压力止血带，压力70Kpa，取踝后外侧联合内后方入路。先侧卧位行踝关节后外侧切口，深筋膜下游离皮下组织，注意保护小隐静脉及腓肠神经，显露腓骨肌腱并牵开，分开后方肌肉附丽，充分显露后踝骨折及腓骨下端或外踝骨折处，牵引撬拨法复位后踝骨折，特别注意需在术中复位压缩骨折块，通常后踝骨折复位满意后，胫骨内后方的骨折块也可达到满意的复位效果但需检查确认，克氏针临时固定。显露外踝骨折并复位，术中透视骨折复位满意后，视具体情况Mata板或1/3 管型板内固定后踝骨折，腓骨复合钢板内固定外踝骨折。术中探查下胫腓联合后韧带，如损伤则直接缝合修复。再次透视确认骨折复位及固定满意后，纱布填塞切口。再取仰卧位，取内踝内上方纵行切口， 深筋膜下游离皮下组织，保护大隐静脉及皮神经，显露并牵开胫后肌腱，分开后方肌肉附丽，显露内踝后上方骨折，复位骨折块，胫骨远端内侧Pilon 板固定骨折端，视具体情况可用螺钉固定较大骨折块。再次C臂机透视确认骨折复位及内固定满意，冲洗后依次缝合两侧切口，无菌辅料包扎。常规切口换药拆线。 　　2 结果 　　1例患者外踝创口出现部分皮肤坏死，多次换药后愈合，余患者切口一期愈合。所有患者术后均获16～32个月随访，平均20.4个月。骨折愈合需11～16周，平均14.2周。末次随访时AOFAS[1] 评分80～100分，平均90分，疼痛视觉模拟评分[2]（VAS）0～3分，平均1.5分。根据影像学评估标准[3]，1例患者踝关节面平整为重度，发展为中度关节炎，余患者无明显创伤性关节炎形成。 　　3 讨论 　　后Pilon 骨折多由踝关节于跖屈位时受到的轴向暴力伤所致，且多伴有踝关节的外翻扭转暴力损伤，故踝关节周围软组织损伤较重，会出现不同程度肿胀，常伴有张力性水泡形成。受伤后可行跟骨结节牵引以尽量恢复骨折对位对线。抬高患者并消肿治疗，同时密切观察踝关节软组织损伤，特别是血管神经损伤，及时处理。对于闭合性此型骨折一般情况下无需一期内固定，可10d-3w后待术区局部皮肤满足如下条件后再行治疗：水泡消退并有表皮再生，皮肤出现皱褶征， 创口愈合无感染。对于开放性此型骨折，我们建议在病情允许的情况下尽可能一期手术治疗，注意术中需彻底清创。对于GustioⅡ型及以上创面损伤严重患者，建议清创先行跟骨结节骨牵引或骨折外固定架临时复位固定，注意牵引要充分尽量恢复力线，以利于二期手术治疗。丁强[4]等报道应用环形外固定架结合有限切复微创治疗可减少对软组织的再次损害，促进创面尽快愈合。 　　对于手术入路的选择， Ketz[5] 等认为后外侧入路可以很好地复位固定后Pilon 骨折块及外踝骨折块，改善关节面的复位质量，并最大程度地保留胫距关节间隙。该入路切口在腓骨后缘及跟腱外侧之间，可以同时复位固定后踝及外踝骨折，注意术中先复位固定后踝骨折块再复位固定腓骨骨折。而对于合并有较大后内侧劈裂的骨