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Contents 消化六科 《ERCP指南》 胆总管结石的诊断 1 病例选择 2 常规操作 3 困难情况的处理 4 一、胆总管结石的诊断 临床表现：典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和黄疸（Charcot三联征），严重者还可有血压下降及神经精神症状（Reynolds五联征）；体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛、或肌紧张，有时可见Murphy征（+）；在发作间期可能没有明显的症状或体征；少数患者始终没有明显症状。 实验室检查：在发作期患者可有白细胞和中性粒细胞的升高；肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶及血清转氨酶可有不同程度的升高；有重症胆管炎的患者，电解质及肾功能指标可能异常；在静止期各项指标可以正常。 一、胆总管结石的诊断 腹部超声：可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是ERCP前不可缺少的一线影像诊断手段；但经腹壁超声检查往往不能清晰显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率在30%以上，容易将胆管内气体误诊为结石，同时不能提示胆管下段是否存在狭窄，因此仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施ERCP治疗，建议进一步接受其他影像检查。 CT：诊断胆管结石的特异性为84%~100%，敏感性65%~93%；可作为二线的影像诊断手段，用于超声检查阴性的患者，或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的病例。 一、胆总管结石的诊断 MRI/MRCP：断层MRI检查有与CT类似的敏感性和特异性；MRCP可更直观清晰地显示胆、胰管的病变，对≥3mm的结石具有较高的诊断率。MRCP对于ERCP前判断病情、掌握适应证与禁忌证具有较高的参考价值。 超声内镜：EUS诊断胆总管结石的敏感性为84%~100%，特异性为96%~100%，有与诊断性ERCP类似，其对胆管内微小结石诊断准确率较高，且相对安全，适合于尚未明确诊断的患者。 一、胆总管结石的诊断 ERCP：诊断胆管结石敏感性在79%~100%，特异性87%~100%，由于ERCP具有一定的创伤性和风险，患者往往需要住院，费用较高，还需承担操作失败及并发症的风险，因而原则上不建议实施单纯诊断性ERCP。 胆管结石的诊断：有可疑症状/体征的患者，通过一线、二线检查逐步确立诊断，进而制定治疗方案（图1）；怀疑胆管结石的病例建议采用创伤小且诊断率较高的影像检查，如MRCP或EUS，不建议实施诊断性ERCP；如条件许可，建议ERCP前常规接受MRCP检查。 二、病例选择 ERCP不能作为一线的诊断手段，应尽量避免行单纯诊断性ERCP；临床怀疑胆管结石、但无任何影像学证据者，应慎行ERCP；建议ERCP只用于治疗已经确诊的胆总管结石病例，实施结石的清除或胆管引流。 患者已确诊胆总管结石，不论有无症状，如无特别禁忌，原则上应限期处理；可选用ERCP、腹腔镜手术、开腹手术等方法进行治疗，应根据患者的病情、单位的技术条件和操作者的经验综合考虑，选择最有利于患者的治疗方式。建立多学科讨论机制，制定适合患者的治疗方案。 二、病例选择 单纯肝外胆管结石且胆囊已经摘除的患者，如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP/EST胆管取石。 胆总管结石合并胆囊结石的患者，可考虑3种方式处理： ①ERCP胆管取石+腹腔镜胆囊切除 ②腹腔镜下胆囊切除及胆管探查手术 ③开腹胆囊切除+胆道探查手术。 可视患者及治疗单位的具体情况决定。 胆总管结石患者，如胆囊仍在位且无结石、胆囊功能基本正常者，应尽量采用保留Oddi括约肌功能的方式处理。 二、病例选择 胆总管结石，患者有T型管在位时，原则上首先考虑经T管窦道应用胆道镜取石。 胆总管结石伴急性胆管炎不适ERCP的禁忌证，应在积极支持治疗的基础上尽早内镜介入；可行EST取石，也可先留置鼻胆管或支架进行胆道减压引流，待病情稳定后再作进一步处理。 原发性肝内胆管结石，原则上不是ERCP适应证。肝内胆管多个分支内存在大量结石，尤其是合并肝管狭窄者，ERCP常无法解除肝管狭窄及完全清除结石，一般不宜行EST。肝内外胆管结石，如果肝内结石无法清除，应慎行EST取石，除非肝外胆管结石已造成胆管梗阻/感染。 二、病例选择 胆总管下段存在较长的狭窄，尤其是胰腺段胆管狭窄，即使行EST或狭窄扩张后仍无法解除狭窄，往往难以清除结石，且容易结石复发，此类病例不适合ERCP取石。 先天性胆总管囊肿合并结石，一般不建议单纯行EST取石。 急性胆源性胰腺炎（ABP），如果符合重症指标，或伴有胆管炎或梗阻性黄疸，应尽早（72h）行紧急ERCP，实施EST取石或胆管引流，可降低并发症和死亡率；轻型ABP可先行保守治疗，待病情稳定