前置胎盘处理.ppt

前置胎盘临床诊断与处理指南(2012中华医学会妇产科学分会产科学组) 赣南医学院第一附属医院 姚细保 定义及分类 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 按胎盘边缘与宫颈内口的关系 将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘[1]。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。 1．完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2．部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3．边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离20mm（国际上尚未统一，多数定义为距离20mm），此距离对临床分娩方式的选择有指导意义[2-3]。 当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘[1]。由于低置胎盘可导致临床上的胎位异常、产前产后出血，对母儿造成危害，临床上应予重视。前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化[4]。诊断时期不同，分类也不同。建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。 二、诊断 1高危因素：前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史、产褥期感染史、高龄、剖宫产史；吸烟；双胎妊娠；妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。 2临床表现： (1)病史：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。 (2)体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。 (3)腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。 (4)阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。禁止肛查。 3．辅助检查： (1)超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性。超声检查诊断前置胎盘，建议使用下述测量方法以指导临床：当胎盘边缘未达到宫颈内口，测量胎盘边缘距宫颈内口的距离；当胎盘边缘覆盖了宫颈内口，测量超过宫颈内口的距离，精确到毫米。 (2)MRI检查：有条件的医院，怀疑合并胎盘植入者，可选择MRI检查。与经阴道超声检查相比，MRI对胎盘定位无明显优势。 三、胎盘前置状态的随访 妊娠中期胎盘前置状态常因胎盘“移行”而发生变化，最终的诊断取决于妊娠周数、胎盘边缘与宫颈内口的关系。妊娠中期超声检查发现胎盘前置状态者建议经阴道超声随访。并根据情况增加超声随访次数。妊娠18~23周时胎盘边缘达到但没有覆盖宫颈内口(O mm),持续胎盘前置状态的可能性基本为零。如覆盖宫颈内口范围超过25 mm，分娩时前置胎盘的发生率为40%~100%。 四、治疗 治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。根据前置胎盘类型、出血程度、妊娠周数、胎儿宫内状况、是否临产等进行综合评估，给予相应治疗。 （一）期待治疗 期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。 适用于妊娠36周，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。需在有母儿抢救能力的医疗机构进行。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗。 密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况。 （一）期待治疗 1．一般处理：阴道流血期间绝对卧床，建议侧卧位。血止后可适当活动。 2．纠正贫血：目标是维持血红蛋白含量在110g/L以上，红细胞压积在30%以上[6]，增加母体储备，改善胎儿宫内缺氧情况。 （一）期待治疗 3．止血：在期待治疗过程中，常伴发早产。对于有早产风险的患者可酌情给予宫缩抑制剂[7]，防止因宫缩引起的进一步出血，赢得促胎肺成熟的时间。常用药物有硫酸镁、β受体激动剂、钙通道阻滞剂、非甾体类抗炎药、缩宫素受体抑制剂等。 在使用宫缩抑制剂的过程中，仍有阴道大出血的风险，应做好随时剖宫产手术的准备。值得注意的是，宫缩抑制剂与肌松剂有协同作用，可加重肌松剂的神经肌肉阻滞作用，增加产后出血的风险。 4．糖皮质激素的使用：若妊娠34周，应促胎肺成熟。应参考早产的相关诊疗指南。 5．宫颈环扎术：宫颈环扎术止血及改善预后的效果不肯定，无足够证据。 6．保守治疗过程中阴道大出血预测： (1)宫颈管长度：妊娠34周前经阴道超声测量宫颈管长度，如宫颈管长度3cm大出血而急诊剖宫产手