麻疹最新个案表.doc

麻疹疑似病例流行病学个案调查表 （修订建议稿） 一、报告卡信息 1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 1.3 身份证号： 1.4 性别*： 男 女 1.5 出生日期*： 年 月 日 a.如出生日期不详，实足年龄*： 年龄单位： 岁 月 天 1.6 患者工作单位： 联系电话： 1.7 病人现住址属于*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍 1.8 家庭现住址(详填)*： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号） 1.9 患者职业*： 幼托儿童 散居儿童 学生（大中小学） 教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详 1.10 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例 1.11 发病日期*：20 年 月 日 1.12 诊断日期*：20 年 月 日 时 1.13 死亡日期 ：20 年 月 日 1.14 疾病名称： 法定传染病： 1.15 填卡医生： 1.16 报告单位： 1.17 接触者有无相同症状： 无 有 1.18 备注： 二、流行病学调查信息 2.1 报告日期*：20 年 月 日 2.2 调查日期*：20 年 月 日 2.3 户籍所在地*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍 户籍地址： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 2.4如为流动人口，发病时在现住址县区居住时间*： 7天 7-21天 22天-3月 3月 累计在本省居住时间：　　　年　　　月 如为流动人口儿童，其出生地属： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 原籍省份　 其他省份 2.5是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）： 是 否 不详 如是，所在集体单位具体名称： 该集体单位发病前3周发热出疹性病人： 有 无 不详 病例所在村（居）发病前3周发热出疹性病人： 有 无 不详 2.6 发热*： 是 否 不详 如是，发热日期*：20 年 月 日 　　　持续时间：　　　　天；最高体温：　　　℃ 2.7 出疹*： 是 否 不详 如是，出疹日期*：20 年 月 日 出齐时间：20 年 月 日 消退时间：20 年 月 日 色素沉着　　 是 否 不详 脱屑　　 是 否 不详 2.8 其他临床症状*： 咳嗽 是 否 不详 　　如是，出现时间：20 年 月 日，持续　　　　天 卡他症状（鼻塞、流涕、喷嚏等） 是 否 不详 　　如是，出现时间：20 年 月 日，持续　　　　天 结膜炎 是 否 不详 　　如是，出现时间：20 年 月 日，持续　　　　天 麻疹粘膜斑（柯氏斑） 是 否 不详 　　如是，发现时间：20 年 月 日 淋巴节肿大 是 否 不详 如是，出现时间：20